口服食物激发试验标准化流程专家共识

中华预防医学会过敏疾病预防与控制专业委员会预防食物药物过敏学组

近年来过敏性疾病的发病率逐年升高，其中食物过敏影响了许多婴幼儿、儿童的身心健康和生长发育，以及成年人的生活质量。食物过敏主要是免疫介导包括IgE介导、细胞介导以及混合介导的慢性疾病，可出现多系统（包括皮肤黏膜、消化系统、呼吸系统等）症状，有时也会出现危及生命的严重过敏反应。食物过敏的诊断取决于详细的临床病史、过敏原皮肤点刺试验（SPT）和过敏原特异性IgE（sIgE）检测及口服食物激发试验。双盲安慰剂对照口服食物激发试验（DBPCFC）从1976年被MAY［1］提出以来，其一直被誉为诊断食物过敏的“金标准”。但是专家们发现，开放性口服食物激发试验或单盲口服食物激发试验的结果在特定条件下同样可被接受，并且也同样被作为一种重要的诊断食物过敏的方法，2007年其被NIGGEMANN等［2］列入食物过敏诊断流程列表中。

1 食物过敏诊断流程

食物过敏诊断流程见图1［3］。

2 口服食物激发试验

2.1 口服食物激发试验的目的 口服食物激发试验的目的是确定或否定患者对某种食物存在过敏反应，且可以获得引起临床过敏反应症状所需的食物的最低量，还可以应用于食物过敏患者随访过程中以判定患者对食物的耐受情况。

图1 食物过敏诊断流程Figure 1 Food allergy diagnosis procedures

2.2 口服食物激发试验的种类及选择

2.2.1 种类

2.2.1.1 DBPCFC 用食物模拟、混合食物、食物蛋白提取物胶囊等方法将试验食物隐藏，分2次进行试验，分别含有试验食物和安慰剂。食物由第三方如营养师准备，医生、患者及患者家属均不知道试验过程中给予的是试验食物还是安慰剂。实施较难，但偏倚因素最小。

2.2.1.2 单盲口服食物激发试验 用食物模拟、混合食物、食物蛋白提取物胶囊等方法将试验食物隐藏，进行1～2次试验，医生知道食物的种类，患者不清楚，且尝不出试验食物的味道，看不出试验食物的外观。此检测方法不能避免观察者偏倚。

2.2.1.3 开放性口服食物激发试验 医生和患者均知道试验时摄入的食物种类，患者能够看到试验食物的形状，且能尝出其味道。容易实施，但易受偏倚因素如年龄、性格等的影响。

2.2.2 选择 （1）一般少见婴幼儿在心理或精神上对食物存在喜好，因此对于婴幼儿多选择开放性口服食物激发试验。（2）学龄儿童及成年人若在开放性口服食物激发试验过程中出现主观、精神等症状，如口腔瘙痒、恶心、头晕、拒食等，与食物过敏不易区分，需再进行DBPCFC以去除主观因素干扰。

2.3 口服食物激发试验前准备 由于进行口服食物激发试验时患者有可能再次接触变应原，有出现严重过敏反应的危险，因此口服食物激发试验前应进行充分准备。

2.3.1 患者准备

2.3.1.1 患者需要严格避食需要进行口服食物激发试验的食物以及包括该食物成分的食品至少2～4周。

2.3.1.2 确保患者所患过敏性疾病如哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎被稳定控制。

2.3.1.3 一些药物会由于影响免疫系统，掩盖食物过敏［4］，因此进行试验前需要关注的药物包括：（1）抗组胺药物：5个t1/2内禁止进行口服食物激发试验，一般二代抗组胺药物停用5～7 d。（2）糖皮质激素：全身糖皮质激素停用1～2周；吸入性或局部糖皮质激素一般不影响试验结果，而停用吸入性糖皮质激素有可能增加哮喘发作的风险。（3）短效支气管舒张剂停用1 d，长效支气管舒张剂停用3 d。（4）白三烯受体拮抗剂对试验影响不明显，可以不停用。（5）在以下药物应用期间不能进行口服食物激发试验：奥玛珠单抗等新型抑制免疫反应的生物制剂、阿司匹林等非甾体类抗炎药、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、抑酸药。

2.3.1.4 进行口服食物激发试验前需要充分告知患者试验的风险，并让其签署知情同意书。

2.3.2 口服食物激发试验前重要参考指标

2.3.2.1 病史 需要详细了解患者病史，了解症状与食物的关联度。速发型食物过敏患者可能更容易提供清楚的病史，而对于迟发型食物过敏患者，其提供的病史可能参考价值不大，需要从病史和饮食日记中寻找有价值的信息。

2.3.2.2 SPT 可使用商品制剂或新鲜食物点刺。一般来说，新鲜食物点刺的敏感性可能会更高。需要注意的是，SPT阴性的患儿可能会在口服食物激发试验过程中出现食物过敏。

2.3.2.3 过敏原sIgE 过敏原sIgE越高其预测食物过敏的意义越大。

2.3.3 口服食物激发试验的安全保障

2.3.3.1 详细了解病史 病史对于欲将进行口服食物激发试验患儿有很重要的食物过敏风险预测作用。患儿的年龄、可能致敏的食物种类以及食物过敏是属于IgE介导的还是非IgE介导的，可评价口服食物激发试验的安全性。

2.3.3.2 安全设置 （1）试验场所：有些指南推荐轻度、非IgE介导的食物过敏患者，避食2～4周后可在家中自己进行口服食物激发试验，这样的做法有一定风险，其结果会有混杂因素。而且口服食物激发试验过程中有可能出现严重过敏反应，因此需要在有心肺监护设备、抢救设备、氧气、抢救药品的医疗机构进行试验。（2）增量表：试验食物剂量增量表设置也是保障安全的一个非常重要的环节，因为部分患者会在暴露很小剂量时即出现食物过敏。试验食物摄入量从相当于含有约3 mg蛋白质的食物量起步，然后对数级增量，最大量为含3 000 mg蛋白质的食物量。（3）观察期：摄入试验食物之后要有足够的时间来观察食物过敏的发生情况。

2.3.3.3 患者准备 对于高危严重过敏反应、预计可能应用液体复苏患者，可提前放置静脉留置针。

2.3.3.4 医务人员 医务人员需要具有一定的口服食物激发试验经验，且受过专业严重过敏反应处理培训。

2.3.3.5 药物准备 包括：（1）肾上腺素（1∶1 000注射液或肾上腺素笔）：注射液可根据体重提前预抽，即体重＜30 kg准备0.15 mg注射液，体重30～60 kg准备0.30 mg注射液，体重＞60 kg准备0.50 mg注射液，也可以按照0.01 mg/kg准备；（2）抗组胺药：盐酸西替利嗪滴剂、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）；（3）快速支气管舒张剂；（4）复苏需要使用的液体，如0.9%氯化钠溶液。

2.3.3.6 观察准备 （1）未出现食物过敏、速发型食物过敏患儿住院观察时间不少于2 h；（2）出现食物过敏症状，但不是严重过敏反应者，住院观察时间延长至4 h；（3）严重过敏反应者住院观察时间至少24 h。

2.4 口服食物激发试验剂量和材料

2.4.1 试验食物剂量设置 一般设定试验食物含食物蛋白成分的剂量逐渐递增，如含3、10、30、100、300、1 000、3 000 mg食物蛋白，间隔时间不少于20 min。观察患儿诱发食物过敏的最小食物剂量和未发生食物过敏时的最大食物剂量。以牛奶口服食物激发试验为例，剂量设置见表1。

2.4.2 材料 口服食物激发试验所涉及的材料应该具有详细备案，包括原料、来源、加工方式，以最大限度保持食物致敏性。其中DBPCFC和单盲口服食物激发试验所用试验食物可通过使用遮味剂、混入非致敏食物中、制作食物蛋白胶囊等方式掩盖其口味和性状，使患者看不出和品尝不出试验食物是什么，达到去除心理因素的目的。

表1 牛奶口服食物激发试验剂量设置Table 1 Incremental table of cow's milk challenges

2.5 口服食物激发试验过程 口服食物激发试验过程中的食物过敏主要依赖临床医师观察确诊，偶尔也需要其他检查手段确诊。

2.5.1 临床观察 在更换剂量前均应进行如下观察：（1）主诉症状：主诉口唇或皮肤瘙痒、咽部不适、咳嗽、喘息、腹痛、呕吐、腹泻、头晕、精神萎靡或其他不适症状；（2）生命体征监测：血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱和度，持续监测至试验结束；（3）皮肤、黏膜查体：有湿疹、特应性皮炎的患者需要在试验前后进行SCORAD（Scoring Atopic Dermatitis Index）评分，以观察皮疹的变化；（4）呼吸系统查体：观察是否存在呼吸困难、喉鸣音、喘鸣音等；（5）腹部查体：观察是否存在压痛、肠鸣音活跃等；（6）心血管系统查体：观察血压、心率变化，心音是否低钝等。

2.5.2 肺功能检查 59%口服食物激发试验阳性患者会出现呼吸系统受累，包括鼻部、咽喉以及下气道症状，但是早期表现很难观察到［5］。因此必要时可进行以下检测：（1）支气管激发试验（乙酰甲胆碱）：有研究显示，在口服食物激发试验4～6 h后进行支气管激发试验，有患儿会出现气道高反应，气道激发试验阳性［5］，但是相应临床症状可能会在口服食物激发试验8～12 h后才出现［6］。（2）呼出气一氧化氮（FeNO）：口服食物激发试验后FeNO水平变化范围较大［7］，对于口服食物激发试验结果判定意义不确定［6］。

2.5.3 血液系统检查

2.5.3.1 全血细胞检查：口服食物激发试验阳性患儿外周血嗜酸粒细胞下降，但是嗜酸粒细胞阳离子蛋白水平升高［8］。

2.5.3.2 口服食物激发试验阳性患儿血清白三烯水平升高，尿液中1-甲基组氨酸水平升高［9］。

2.6 口服食物激发试验中止标准 （1）如患者出现食物过敏，无论轻重，立即终止试验，并进行相应的治疗或急救。（2）患者不能耐受试验食物时，即使不是食物过敏也需要终止试验。（3）患者拒食试验食物时需要终止试验。（4）试验过程中患者出现发热等感染征象，或出现无法判断是否与食物过敏有关的症状时需终止试验。

2.7 口服食物激发试验的观察时间和结果判断

2.7.1 观察时间 （1）速发型食物过敏：摄入试验食物后2 h。（2）迟发型食物过敏：试验后2 h～4周。

2.7.2 结果判断

2.7.2.1 阳性 （1）速发阳性：口服食物激发试验过程中摄入任何一个剂量的试验食物后在2 h内出现食物过敏，判断为速发阳性。（2）迟发阳性：口服食物激发试验结束后2 h内未出现食物过敏，可以离院回家继续观察2周，必要时可以观察4周，每日继续摄入试验食物，食物量为试验的最后一个剂量。如果在观察期内出现食物过敏，判断为迟发阳性。

2.7.2.2 阴性 在观察期内未出现食物过敏，判断为阴性。

2.7.2.3 无法确定结果 患者在口服食物激发试验过程中或口服食物激发试验后的观察期内出现不能确定是否与食物过敏相关的症状，包括心理症状、精神症状、感染、其他疾病症状等。

2.8 口服食物激发试验的禁忌证 （1）1周内出现过严重过敏反应；（2）生命体征不稳定；（3）哮喘未控制；（4）花粉症发作期；（5）湿疹、特应性皮炎、荨麻疹的急性发作期，或病情不稳定期；（6）2周内曾接种疫苗；（7）中重度营养不良；（8）感染性疾病发病期；（9）患有慢性基础疾病，如不稳定型心绞痛、先天性心脏病、心律失常、慢性肺疾病、脑血管疾病以及重要器官畸形等（其可能会令患者在口服食物激发试验过程中面临严重过敏反应风险）；（10）存在慢性消化系统疾病；（11）患有遗传代谢病；（12）患有精神疾病；（13）妊娠期等。

3 进行口服食物激发试验需要注意的问题

3.1 应根据患者的病史及过敏原检测结果选择可能致敏的食物。且食物的生熟、烹饪方法、相混合的食物可能会影响试验结果，因此需要进行试验前评估。

3.2 试验前需要对患者进行详细的评估，预估严重过敏反应的风险，并准备抢救设备及药品。

3.3 口服食物激发试验必须在受过专业训练的医务人员监护下进行，因为其可以快速识别不良反应的早期迹象。此外，结果评估医生也必须受过专业训练，以便具有足够的经验来解读各种试验过程中出现的临床迹象。

3.4 口服食物激发试验是有风险的，试验前要充分告知患者和监护人试验的风险并让其签署知情同意书。

3.5 DBPCFC是诊断食物过敏的金标准，对于婴幼儿来说开放性口服食物激发试验可以作为诊断食物过敏的金标准。

3.6 制定个体化的口服食物激发试验方案、应急预案很重要，应在保证患者安全的前提下达到诊断目的。