接合指背皮神经的营养血管皮瓣修复指腹缺损

余得水，张玉明，王德宇，李祯华

（湖州市南浔区人民医院 骨科，浙江 湖州 313009）

手在人类工作及生活中发挥重要作用，指腹为感觉器官，其缺损后急需恢复感觉及外形功能。2011年6月-2017年7月，我院采用接合指背皮神经的营养血管皮瓣修复指腹缺损12例，疗效肯定，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男8例，女4例；年龄20～54岁，平均37岁。损伤原因：电刨伤5例，刀割伤4例，挤轧伤1例，其他伤2例。损伤指别：示指5例，中指3例，环指2例，小指1例，拇指1例。均为单侧指腹缺损伤，缺损面积1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。手术时机：急诊手术11例，亚急诊手术1例。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉后，常规消毒铺巾上气囊止血带，对创面彻底清创，清除严重污染及坏死组织，双极电凝受区彻底止血，形成一个相对洁净的创面。

在患指近节桡侧或尺侧设计皮瓣，以远指间关节近0.5～1.0 cm处为旋转点，指背神经体表投影为旋转轴，沿指背侧脊走行，根据创面大小取布样放大0.2 cm，裁剪好，皮瓣远端蒂部设计成“球拍”状。

首先切取皮瓣外侧深达筋膜，至肌腱浅层锐性分离，注意保护腱周膜，逐层找出指神经与指背神经交汇点，切断指背神经适当留长标记用，根据指背神经走行调整皮瓣轴向，完全切取皮瓣包含指背神经，沿皮瓣的轴旁约0.4 cm“锯齿”状切开，在真皮下向两侧游离至皮瓣旋转点，保留宽0.8～1.0 cm的筋膜蒂，尽量保留1～2条指背皮下静脉，松止血带见皮瓣血运佳，再次彻底止血。皮瓣由明道逆行旋转180°，查看受供区松紧是否适中，随后找出指神经残端，适当游离与指背神经断端接合，在无张力下缝合皮瓣，关闭明道，皮下放置足够的引流片，以保证充分引流，防止血肿影响皮瓣血运[1]。小于1.5 cm的供区直接闭合，大于1.5 cm的供区缺损需取前臂尺侧皮肤，全厚皮片游离植皮，打包加压。

术后石膏固定制动2周，予以预防感染、活血、解痉、改善微循环等治疗，密切观察皮瓣血运变化，1周后拆包，2周后拆石膏托，加强患指主动及被动功能锻炼。

2 结果

图1 术前情况

图2 术中修复

图3 术后随访

术后12例皮瓣全部成活，其中1例皮瓣远端边缘少许坏死，考虑供血不足，出现皮瓣坏死[2]，经换药后愈合；1例皮瓣臃肿与其近节供区有软组织陈旧性损伤有关。本组术后随访3～8个月，平均5.5个月，皮瓣外形不臃肿，质软活动佳，皮瓣两点辨别觉为4～7 mm。按照中华医学会上肢功能评定试用标准，手指关节总活动度（TAM）评价标准作运动疗效评定，优11例，良1例。

典型病例：患者 男，23岁，因电锯伤至左环指指腹缺损入院，缺损面积约1.5 cm×2.0 cm，指骨外露，采用接合神经的营养血管皮瓣修复。术后5个月随访，皮瓣成活良好，质软、活动佳，两点辨别觉为5～7 mm。

3 讨论

手指末节指腹皮肤及复合组织缺损在手外伤中常见，选择的修复方法多种如：“V-Y”皮瓣、指动脉皮瓣、腹部带蒂皮瓣、游离皮瓣等。但“V-Y”皮瓣只适合小面积缺损，指动脉皮瓣需损伤知名动脉，腹部带蒂皮瓣固定时间长，需Ⅱ期断蒂，腕横纹皮瓣及尺动脉腕上支皮瓣等游离皮瓣对显微技术要求高，考虑指腹皮肤敏感、耐磨等特殊性，对末节指端和指腹组织缺损修复应慎重选择[3]。

指背皮神经营养血管皮瓣的血供特点：侯春林，张世民等[4]研究发现，皮神经干（支）的血供非常丰富，从神经走行的纵行方向看，皮神经的每一节段和每一段落之间均有很发达的侧支循环，包括神经外纵向血管网和神经内纵向血管网，血液沿此纵行的方向，能运行很长距离。张松林等[5]研究发现示指中指近节指背皮神经起源于桡神经手背支，沿指背桡侧或尺侧缘下行。环指近节指背侧桡侧半皮神经90%起源于尺神经手背支，10%起源于桡神经手背支，环指近节背侧，尺侧半及小指指背皮神经起源于尺神经手背支。示中环小指近节指背皮神经变异少，走行恒定，同时桡神经浅支的每条指背分支周围都有丰富的血运，皮神经与受区指固有神经接合后能恢复部分感觉[6]。

该皮瓣的优缺点：临床上应用接合指背神经皮瓣修复指腹缺损，能获得良好的预期效果，曾辉等[7]报道皮瓣带皮神经可恢复重建受区感觉，与传统的指动脉皮瓣比较，具有不牺牲指固有动脉和神经，临床效果满意等优点。⑴指背神经走行恒定发出，变异少，位置表浅，容易切取，不损伤知名动脉神经。⑵手术一次性完成，无需吻合血管，无需Ⅱ期断蒂。⑶符合以“宁近勿远，以次要部位修复主要部位”的原则，皮肤质地相似，神经接合后皮瓣感觉恢复好。缺点：⑴供区大部分需游离植皮，瘢痕明显影响美观。⑵指神经血管链供血面积小，如果切取过大，可能出现血供不足皮瓣边缘坏死。

手术注意事项：⑴指背神经血管链细小术中不用单独暴露，筋膜蒂最少0.8 cm宽，保证足够的静脉回流。⑵指背神经与远端指神经断端缝合时需在显微镜下进行，以保证缝合质量，重建手指感觉达最佳[8]。⑶皮瓣蒂部设计成三角形或“网球拍”状，在蒂部旋转缝合时以保护蒂部，避免蒂部过紧影响回流。⑷切取时先切开皮瓣近端，显露指背神经，并校正轴线，以利于皮瓣成活[9]。⑸皮瓣设计尽可能选择在非功能优势侧以减少对供区的影响。