基于委托代理模型我国医患关系研究

高原 徐爱军

摘 要：基于信息不对称，通过建立委托代理模型，着重分析政府与医院、患者与医疗机构两条委托代理路径之间关系。继续深化医疗体制改革，各体制协同管理；医院医德医风建设，医生共情沟通能力的培养；引入第三方，完善委托代理模型，利用大数据，以期来构建和谐医患关系。

关键词：信息不对称；委托—代理模型；医患关系

中图分类号：F24 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.16723198.2018.30.043

根据中国医院协会发布《2003年-2012年医院场所暴力伤医情况调研》：医务人员躯体受到攻击、造成明显损伤事件的次数逐年增加，发生医院的比例从2008年的47.7%上升至 2012年的63.7%；通過文献资料和互联网搜索引擎检索，梳理了近10年（2003年-2012年）恶性伤医事件共计40起。2017年在对医生压力的调查中发现，61.5%的医生认为医患关系是他们最主要的压力来源，近三成医生所在的医院经常发生医闹事件。频繁的医闹事件，也造就了医患之间长久积累的信任危机。

在“健康中国2030”背景下，构建和谐医患关系实现全民健康的目标具有标志性的意义。因此，本文基于委托代理模型就当今中国的医患关系进行研究，旨在为缓和医患紧张关系提供建议、为减少医患纠纷提供借鉴。

1 医患关系相关理论

1.1 信息不对称理论

信息不对称理论主要指，在市场经济活动中，参与交易的各方主体获取的信息是有差异的。掌握信息较充分的一方，能够利用自身信息优势获得较大收益，相应的，掌握信息不充分的另一方，就会处于劣势地位，无法获得更多的收益。

1.2 委托代理理论

委托代理理论是建立在信息不对称的基础上的，主要研究的委托代理关系是指一个或多个行为主体根据一种明示或隐含的契约，指定、雇佣另一些行为主体为其服务，同时授予一定的决策权。授权者就是委托人，被授权者就是代理人。

2 医患信息不对称现象和委托代理关系

2.1 医患信息不对称现象

由于医疗服务市场的高度专业性，所以信息不对称尤为普遍。如图1所示，主要包括以下三种：（1）政府与医院之间信息不对称。在医疗卫生领域，医院处于供方地位，医疗行为会受到政府的监督，但是政府对医院服务质量、疗效等方面不完全掌握信息。（2）医院与医生之间信息不对称。医院无法完全掌握医生的服务行为和医治状态致患者利益受损，加剧医患关系紧张。（3）患者与医院之间信息不对称。一方面患者通过医院对外的信息了解医院医治疾病，医院是提供医疗服务的机构，但是需要通过医生了解患者的需求。（4）患者与医生之间信息不对称。就患者而言，医疗行业的专业性，使其从根本上无法获取完全信息，就医存在逆向选择，有的产生产生“交易费用”，有的甚至存在“道德风险”，诱使医生对患者进行多余的医学检查和药品消耗，这也是 “看病贵”原因之一。

2.2 医患委托代理关系

根据上述信息不对称的分析，医患委托代理的关系如图2，主要有以下四种：（1）政府与医院之间委托代理关系。政府是委托方，医院是代理方。由于政府不能完全掌握信息，可能会出现医院为最大化追求自身利益，与政府目标相背离。（2）医院与医生之间委托代理关系。医院是委托方，医生是代理方。医生为医院创造收入，医院采取激励机制，绩效考核医生，这就可能导致医生医疗过程存在偏向—大处方。（3）患者与医院之间委托代理关系。患者是委托方，医院是代理方。患者根据对自身病情了解不充分，对医疗服务的质量往往根据价格，认为价格高低与医院服务质量正相关，甚至有的患者不管自身实际病情轻重盲目选择到三甲医院看病，无视基层医疗机构，造成医疗资源浪费，不利于分层诊疗实施。（4）患者与医生之间委托代理关系。患者是委托方，医生是代理方。患者根据医生治疗方案支付给医院医疗费用，由于委托人（患者）缺乏对代理人（医生）激励约束机制，所以当二者目标不一致时，医生最大化自身利益，选择疗效相似价格更高的治疗方案。

3 医患关系中委托代理模型

患者就医，当疾病治愈出现问题，医患双方都需承当责任，进一步按比例在医院、医生间分配，从而将三层委托代理关系简化为两次委托代理路径模型：

（1）政府—医疗机构委托代理路径。该路径包括“政府—医院、政府—医生”两层委托代理关系，将医院、医生假设为利益共同体，划分为路径一。

（2）患者—医疗机构委托代理路径。利益共同体下，医患之间委托代理路径二。

3.1 政府—医院的委托代理路径模型

3.1.1 基本假设

政府是委托方，同时代表公众的利益，对医疗机构实施监督和激励政策，所产生的成本和效用如下：

监督成本C=C0+γp，（γ>0，C0为监督固定成本）；

监督产生的负激励效用S=φγα，（φ>0，γ>0，α为固定期望效益 ）；

医疗机构是代理方，在政府委托下，履行社会责任，接受政府监督，维持自身运营，所产生的成本、效用、绩效如下：

努力成本C1=12ka2，（k>0，a为努力水平）；

风险成本CR=ρβσ2，（ρ>0，β为激励程度， σ2为方差）；

社会效用Y=a+θ，（a为努力水平，θ是外生变量）；

生成绩效Q（y）=α+βy（α为固定期望效益，β为激励程度）。

综上考虑，双方期望效用如下：

政府EP=Y-Q（y）- C+S；

医疗机构EW= Q（y）- C1。

3.1.2 模型构建

根据以上分析，构建满足医疗机构和政府最大期望效用的委托代理路径模型：

3.1.3 结果分析

根据（5），可得：

EP/γ=[（1+φγ）/k（1+ρkσ2）]-ρ（7）

根据结果（7），结合现实意实际，解释如下：

当EP/γ>0，即γ>[pk（1+pkσ2）-φ]/φ2，表明随着政府加强监管，医疗机构会履行更多责任。

当EP/C0= -1<0，表明随着政府监管加强，社会期望效用就会降低。

当EP/p= -{[（1+φγ）σ]/（ 1+ρkσ2）}2 <0，表明随着医疗机构社会责任履行度降低，社会期望效用越低。

当EP/k<0，表明随着医疗机构努力成本增加，社会期望效用会降低。

3.2 患者—医疗机构的委托代理路径模型

3.2.1 基本假设

患者是委托方，在这个路徑中，为了简化模型，假设患者就医除了增加医疗机构收入，一般不会产生其他成本效用，所以其其他社会成本忽略不计。

医疗机构是代理方，医疗机构成本、效用、绩效如下：

努力成本：C2 =12 e m2，（e>0，m为努力水平）；

风险成本：Cr=12V2σ2d，（V为激励系数，σ2为方差，d为医疗机构规避社会责任程度）；

产出：Q =Abm+b+ω，（Ab为医疗机构能力系数，m为医疗机构履行责任系数，b为医疗机构固定产出，ω为外生变量）；

绩效：S（Q）=T+VQ，（其中T表示医疗机构的固定期望效益，V为激励程度）；

综上考虑，双方期望效用如下：

患者Es=Q-S（Q）=（Abm-b）（1-V）- T

医疗机构：Eh=T+VAbm +Vb-12em2-12V2σ2d。

3.2.2 模型构建

根据以上分析，构建满足患者最大化的委托代理路径模型：

4 建议

4.1 深化医疗卫生体制改革，推进其他制度协同管理

深化医疗体制改革一直是我国医改重点任务之一，持续推动分级诊疗，横向—纵向整合医疗卫生资源。医患之间出现信息不对称，出现“逆向选择”—大小医院就诊两极分化就此，要持续大力推进资源整合，“医联体”扩大实践区域。可以优化患者就医选择，一定程度上满足患者经济利益的诉求，提高医院资源利用，完善医院成本管理，缓解医生高强度工作压力，保证医疗服务质量。医院革新薪酬制度，转变收费方式，建议实行按人头收费，保险公司按“人头”向定点医院付费，另一种是美国的 DRG 系统，保险公司按照标准向医院定价付费，有效抑制医院依赖大处方，大器械检查收费现象。

医疗卫生主体自身的改善还有赖于政府、社会支持，相关体制协同管理。政府加大财政投入，推行医疗意外保险；社会如实舆论报道，媒体理性传播等全方协同推进。将医学会专家进入国家司法民事赔偿案件中鉴定程序，提高公众对医患纠纷公信心。

4.2 加强医院医德医风建设，提高医务人员共情沟通能力

参照国家中医药管理局制定的《医疗机构从业人员行为规范》，医院针对医务人员进行医德医风建设。加强医德医风建设是和谐医患关系要求，是医疗行业持续发展的关键，是彰显社会主义核心价值观重要部分。医院注重医德医风，一方面开展各种形式的医德医风教育活动，把医德医风的教育贯彻到医院工作的始终；另一方面将医德医风教育体制与绩效考核结合，落实医务人员医德医风教育。良好的医德素质可将医患纠纷降低一个最小阈值。

有时治愈，常常帮助，总是安慰，这更要求医务人员需要共情和沟通能力。医生可以通过情景演练、角色扮演等仿真医学实践活动，体会患者难处。医务人员医技是有限的，但是良好的共情沟通能力，不仅可以安抚患者和家属绝望情绪，构建医患之间信任，甚至即使医治效果尚未达到预期，医患双方也不会产生纠纷。

4.3 完善委托代理模型，重视信息云平台

在“政府-医疗机构”与“患者-医疗机构”委托模型中存在在“委托方—代理方”关系中引入第三方，建立“委托方—第三方—代理方”委托代理关系，第三方作为中介，双向传导信息，减少因信息不对称导致委托方逆向选择和代理方道德风险。

大数据时代，医院信息平台大多是医院政务公开等，需要公布更多患者所需信息，比如常规检查程序和收费情况。建立医患沟通的平台，专设信息云平台，患者留言提问或者评论，医院专门人员进行随机回答，将一些重要流言反馈给医院、医生，自身内部完善。

参考文献

[1]贾晓莉，周洪柱，赵越，等.2003—2012年全国医院场所暴力伤医情况调查研究[J].中国医院，2014，18（03）：13.

[2]中国医生生存现状调研2017年[A].艾瑞咨询系列研究报告[C].2017：27.

[3]宿晓.基于信息不对称理论的药品供应链成本控制模式研究[J].经济体制改革，2010，（02）：6873.

[4]姚银蓥，周亮亮，熊季霞.信息不对称条件下我国药价改革的委托代理模型分析[J].中国卫生事业管理，2018，35（04）：241244.

[5]胡青，钱爱兵，时孝春.信息不对称的医患关系协同管理研究[J].江苏卫生事业管理，2017，28（05）：140143.

[6]宋晓祥，马爱霞.医患双方引入第三方评估机构博弈分析[J].现代商贸工业，2013，25（23）：2022.

[7]沈建通.“双向委托代理”博弈模型——改善医患关系的新思路[J].医学与社会，2008，（06）：4950.

[8]张洁. 基于信息不对称的医患关系分析[D].武汉：华中科技大学，2006.

[9]赵忻怡，王岳.如何完善医疗纠纷处理机制——基于医患双方态度的研究[J].医学与哲学（A），2018，39（02）：4548.

[10]刘刚，夏少岭，苏有林，王峰.重视医学人文精神建设努力提升优质服务能力[J].中国初级卫生保健，2018，32（04）：913.

[11]师璐，林政，曾志嵘.医患关系中的委托代理问题初探[J].中国医学伦理学，2017，30（03）：343347.

[12]王晓灿，耿小平，王维利，栾贝贝.优化医患关系的策略——医护人员主导下的医患互动双向共情[J].医学与哲学（B），2016，37（01）：9497.