下颌骨升支骨折手术入路改良31例治疗体会

甘雪冬 刘宏伟 高翔

【摘 要】目的：探讨下颌骨升支骨折改良手术入路后的体会及手术技巧。方法：对2014年01月至2017年09月我科为31例下颌骨升支骨折患者应用改良耳垂下切口穿嚼肌手术入路切开复位微型钛板坚强内固定术进行治疗的临床资料进行回顾性分析，评价其手术疗效。结果：本组31例患者应用该改良手术入路治疗后均获得满意效果，切口均I期愈合，下颌功能恢复正常，咬合关系恢复良好，无面神经损伤的表现，张闭口功能恢复正常，经颌骨三维CT术后检查发现骨折断端复位对位情况良好。结论：在治疗下颌骨升支骨折时应用该改良耳垂下切口穿嚼肌手术入路进行下颌骨升支骨折切开复位、微型钛板坚强内固定术具有切口隐蔽、骨折断端暴露充分、复位准确、固定可靠、手术效果明显等优点，该手术入路是下颌骨升支骨折手术治疗手术入路的最佳选择方案。

【关键词】改良耳垂下切口；下颌骨升支骨折；坚强内固定

【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）08--01

下颌骨是颌面部位置突出、体积最大的骨骼，在受到外力打击时易发生骨折，下颌骨升支骨折亦经常遇到，下颌骨是颌面部唯一能动的骨骼，其参与了颞下颌关节的构成，在受伤后可明显影响患者的张闭口及咀嚼功能。下颌骨升支外侧被面神经、腮腺、嚼肌等组织所覆盖，常规颌下区手术入路的术区暴露差、内固定时操作困难，难以进行精确复位固定，手术治疗效果较差。因此，我科自2014年后对下颌骨升支骨折患者采用改良耳垂下切口穿嚼肌手术入路进行手术治疗，在直视下为患者进行了坚强内固定术，以解决术区视野困难的问题。现对我科为31例下颌骨升支骨折患者应用改良耳垂下切口穿嚼肌手术入路进行手术治疗的情况报道如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料 本组31例患者为我科2014年01月至2017年09月收治的下颌骨升支骨折患者，其中男性患者23例，女性患者8例。其骨折类型为：髁突颈骨折4例，乙状切迹骨折12例，升支部骨折6例，下颌骨角区骨折9例。年龄16岁至61岁，平均年龄为31.4岁。根据患者均有外伤史、临床表现和三维CT检查结果对其病情进行明确诊断，应用改良耳垂下切口穿嚼肌手术入路对其进行微型钛板坚强内固定术手术治疗。

1.2 手术方法 常规消毒铺巾，在操作过程中需要将口角、下唇、耳廓等暴露在手术视野内，通过这些標志可以考虑手术入路的选择。手术切口设计为耳垂下约1.0Cm处，向下沿下颌骨升支后缘至下颌角下缘的纵向切口，可根据骨折的具体部位适当向上或者向下调整切口。术中所有患者均采用经鼻腔插管复合全麻。沿切口线切开皮肤及皮下组织，仿腮腺手术向前方翻起腮腺嚼肌筋膜瓣，显露嚼肌和腮腺组织，在耳垂—口角连线中点下方、腮腺组织下缘处的嚼肌组织表面用一止血钳垂直插入嚼肌组织直达下颌骨升支外侧面骨质处，形成一洞型入口，钝性分离切断入口周边的嚼肌组织，逐步扩大切口视野，充分暴露下颌骨升支骨折骨面，切开骨折线附近的骨膜，沿骨折线两侧剥离骨膜，充分显露骨折断端，然后在直视下行微型钛板坚强内固定术。

2 结果

本组31例患者的手术切口均为I期愈合，下颌功能恢复正常，上下牙咬合关系恢复良好，无面神经损伤的表现，张闭口功能恢复正常，术后经颌骨三维CT检查发现其各骨折断端对位对线情况良好，所用微型钛板及钛钉无松动及断裂现象。咀嚼力和受伤前无明显减弱，手术切口的疤痕不明显，手术效果令人满意。

3 讨论

由于下颌骨的位置特点，在发生意外时极易发生骨折，下颌骨升支骨折亦较为常见，由于面神经、腮腺、嚼肌、翼内外肌等组织的影响，常规使用颌间固定、颌间牵引、颌下切口、耳前切口治疗下颌骨升支骨折效果均不理想，存在视野不充分、操作困难、不能精准复位、下颌功能恢复不佳、面神经功能损伤等问题。针对这一情况，我科在长期的临床工作中灵活应用这一术式，很好地解决了这一问题。其优点如下：（1）手术视野明显改善，应用这一改良手术入路可以充分暴露骨折面，可以在直视下进行精准复位固定，改善了操作难度，提高了术后效果。（2）扩大了手术范围。常规的颌下切口对下颌角暴露较好，耳前切口对髁突颈暴露较好，但这两种切口入路对下颌骨升支中上部及乙状切迹的暴露较差，让该类骨折的治疗操作比较困难，而应用改良耳垂下切口穿嚼肌手术入路可以很好地解决这类骨折情况，并且根据不同的骨折部位可以灵活向上或者向下调整切口来解决整个下颌骨升支部位的骨折情况，效果明显。（3）对面神经的损伤得到明显改观。无论是颌下切口还是耳前切口都容易造成面神经的损伤，而该术式操作大多在嚼肌范围内进行，对面神经的损伤可以降到最小。本组31例患者术后均无面神经损伤情况出现。（4）术后无论是上下牙咬合关系的恢复还是下颌张闭口功能的恢复均较为理想，术后效果明显。下颌骨升支骨折由于咀嚼肌群的影响，应用颌间固定、颌间牵引术后上下牙咬合关系的恢复及下颌张闭口功能的恢复均不太理想，而颌下切口及耳前切口由于术区暴露不够全面、操作困难等都容易造成复位不够精准、微型钛板固定不到位等问题，同样会出现术后上下牙咬合关系的恢复及下颌张闭口功能的恢复不够理想的情况。（5）对咀嚼力的影响。由于该式操作基本上在嚼肌范围内进行，只要术后对嚼肌进行准确的复位对位缝合处理，术后咀嚼力的恢复和受伤前无明显减弱。本组31例患者术后均无咀嚼力较受伤前明显减弱的情况出现。在应用该改良手术入路时要注意以下几点：（1）在翻起腮腺嚼肌筋膜瓣时不能损伤腮腺组织，以免术后出现涎瘘。（2）要根据骨折的具体部位选择进入嚼肌的部位，准确到达骨折处，分离嚼肌时要注意避免损伤到面神经及腮腺导管，避免术后出现面神经损伤及涎瘘问题。（3）术中要根据骨折的具体情况选配合适的微型钛板及钛钉，并塑形弯曲度使之与骨面密切贴合。（4）对术中切断的嚼肌组织要精准对位及牢靠缝合，防止患者术后出现嚼肌功能恢复不佳情况。（5）术后尽早为患者进行张闭口功能恢复锻炼，谨防出现关节强直。综上所述，在治疗下颌骨升支骨折方面，改良耳垂下切口穿嚼肌手术入路切开复位微型钛板坚强内固定术具有切口隐蔽、骨折断端暴露充分、复位准确、固定可靠、手术效果明显等优点，值得在临床上推广应用。

参考文献

邱蔚六主编.口腔颌面外科学.第5版.北京，人民卫生出版社，2006：187-196.

刘建民，郭英.改良腮腺切口入路行下颌骨升支骨折复位内固定治疗的临床应用研究.中国伤残医学，2010，18（5）：37-38.

王绍江.用经腮腺区改良切口入路行复位内固定术治疗下颌骨升支骨折的临床体会.当代医药论丛，2014，12（4）79-80.