钩虫病致上消化道出血误诊1例

陈玉华，王伟强（重庆市第七人民医院消化内科400054）

钩虫病是十二指肠钩口线虫与美洲板口线虫寄生于人体小肠引起的疾病，临床表现主要为贫血、营养不良、胃肠功能失调等，较少引起消化道严重出血[1]。随着生活条件的改善，钩虫感染越来越少，临床医生收治的患者也较少。遇到上消化道出血的患者临床医生首先想到的是一些常见病，如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、消化道肿瘤等，而忽视了对寄生虫的查找，从而导致误诊。现将本科收治的l例钩虫病导致上消化道出血误诊病例报道如下。

1 临床资料

患者，男，64岁，农民，重庆市巴南区人。因“中上腹痛伴解黑便4个月余、再发10 d”于2017年6月21日08：50收入院。入院前4个月余，患者因中上腹痛，解黑便，感全身乏力、头昏，无呕血，到当地人民医院行胃镜检查显示“十二指肠球部溃疡（A1期）”，肠镜检查未见异常，血常规检查显示中度贫血，经抑酸等治疗后腹痛稍好转，但仍感头昏、乏力，2018年4月20日第1次来本科住院。既往13年前行“直肠癌根治术”，无偏食习惯。家族史无特殊。2018年4月20日查血常规：红细胞2.86×1012L-1，血红蛋白（Hb）55 g/L，平均红细胞比容63.32 fL，平均红细胞血红蛋白16.12 pg，平均红细胞血红蛋白浓度254.20 g/L，嗜酸性粒细胞百分比23.04%，嗜酸性粒细胞1.29×109L-1。14C呼气试验阴性，腹部彩色多普勒超声、胸片检查均未见明显异常。2018年4月26日行全腹部增强CT检查显示直肠癌根治术后改变，未见肿瘤复发。本科诊断为“十二指肠球部溃疡伴出血”。给予输红细胞悬液6 U、抑酸等治疗后好转出院。本次入院前10 d，患者无明显诱因再次解柏油样便，每天1～2次（量不详），同时，感中上腹阵发性隐痛，伴乏力、头昏，2018年6月21日第2次来本院就诊，以“上消化道出血”收入院。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸频率19次/分，血压116/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者步入病房，贫血貌，神清合作。睑结膜、口唇、甲床苍白。心、肺未见异常。左下腹可见造瘘口，腹软，中上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未扪及包块。肠鸣音稍活跃。2017年6月21日血常规：红细胞 2.69×1012L-1，Hb 48 g/L，血小板计数 404×109L-1，嗜酸性粒细胞百分比24.71%，嗜酸性粒细胞1.99×109L-1。大便常规检查未见虫卵，隐血试验阳性。尿液分析，肝、肾功能，尿含铁血黄素定性试验，溶血4项检查均阴性。入院诊断：上消化道出血原因待查：消化性溃疡？消化道肿瘤？

入院后嘱患者禁食，给予泮托拉唑持续静脉泵入抑酸、氨甲环酸止血、补液等治疗，并输血红细胞悬液4 U。2018年6月22日嘱其进食冷流质饮食。2018年6月23日复查Hb 76 g/L，仍呈小细胞低色素性，嗜酸性粒细胞比例仍明显增高。患者精神状态、头昏、乏力明显好转。住院期间多次复查大便常规均未见虫卵，隐血试验阴性。2018年6月25日行骨髓穿刺检查符合缺铁性贫血改变骨髓象。患者血常规嗜酸性粒细胞明显增高，考虑是否为嗜酸性粒细胞胃肠炎，拟复查胃镜取活检，并了解十二指肠溃疡愈合情况。2018年6月27日行胃镜检查：（1）慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，（2）十二指肠寄生虫（钩虫病）。见图1、2。联系检验科采用粪便饱和盐水浮聚法检测发现虫卵。根据上述结果确诊为钩虫病，给予阿苯达唑片（0.4 g，每晚1次，3 d）驱虫及补充铁剂（多糖铁复合物）治疗后，连续3 d查大便隐血试验阴性，粪便饱和盐水浮聚法检测未发现钩虫卵。患者精神状态明显改善，无腹痛、黑便，于2018年6月30日出院。

图1 胃镜检查十二指肠降段见活体钩虫

图2 钳取出的钩虫虫体

2 讨 论

钩虫病所致贫血，通常为轻中度。而本例患者的特殊之处在于表现为反复黑便，Hb低至48 g/L，钩虫病引起如此重度贫血较为少见。

我国曾是钩虫病严重流行地区，经多年积极防治，目前，人群感染率、发病率已大幅下降，但部分地区流行水平仍较高[2]。据文献报道，钩虫病近年来在部分地区有死灰复燃的趋势[3]。重庆目前虽不是钩虫病流行地区，但在一些偏远农村，卫生条件较差，仍存在着散发病例。

我国寄生于体内的钩虫主要是十二指肠钩口线虫与美洲板口线虫，南方以美洲钩虫为主。成虫寄生于小肠，引起钩虫病，民间称之为“懒黄病”。钩虫成虫以口囊及钩齿咬附肠黏膜，其头腺分泌抗凝素，使伤口不易凝血而有利于其吸血，附着处伤口血液渗出，其渗血量与虫体吸血量大致相等。且虫体经常更换咬附部位，造成新的损伤而原伤口仍然继续少量渗血。此外，虫体活动造成组织损伤，也可引起出血[4]。这些都是宿主出现消化道出血、慢性失血的重要因素，患者体内的铁和蛋白质不断损耗而出现缺铁性贫血。

本例患者间断解黑便，粪便隐血试验阳性，证实为消化道出血。在农村旱地作物仍常采用新鲜粪便施肥，阴湿的环境适合钩虫卵和幼虫的发育。患者多为农民，常赤足行走于田间劳作，与丝状蚴污染的土壤接触机会较多，易受感染。临床主要表现为贫血、乏力、腹痛、腹泻等，此外还有皮肤损坏、咳嗽等。临床表现无特异性，误诊率较高，汪小元[5]报道的误诊率达61.5%。

钩虫病的诊断主要依靠粪便镜检发现虫卵，内镜检查也能发现钩虫体。本例患者从初诊到最终确诊经历了几番波折，主要原因考虑为以下几个方面：（1）年轻医生经验不足。随着钩虫病发病率降低，年轻医生在临床中很少接触到，因此，对该病认识不足，思维局限。患者第1次住院时对血常规检查显示嗜酸性粒细胞增高未引起足够重视，未进一步查找病因。第2次虽然重视了嗜酸性粒细胞的增加，但因反复查大便常规未见虫卵，故仍未从寄生虫感染方面考虑，而怀疑嗜酸性粒细胞性胃肠炎，复查胃镜时十二指肠球部发现钩虫而确诊。（2）病情掩盖。患者第1次入院前于外院行胃镜检查提示十二指肠溃疡（A1期），未发现钩虫体。消化性溃疡为常见的消化道出血病因之一，故第1次入院按溃疡治疗。且患者既往有“直肠癌”根治术，有慢性贫血，还考虑有无肿瘤复发，第1次住院行全腹部增强CT检查而排除。（3）检验手段不足。目前，本院采取直接涂片法，虫卵较少时容易漏检。本例患者2次于本科住院，多次查大便常规，均未发现虫卵。粪便饱和盐水浮聚法为查找虫卵常用的检测手段，检出率较直接涂片法高，但本院检验科未常规进行。

通过本例患者的诊治得出以下经验教训：（1）重庆农村地区仍有散在的钩虫感染。（2）临床医生对于不明原因的慢性缺铁性贫血、嗜酸性粒细胞增高、伴消化道出血症状，且为高危人群的患者，应高度怀疑钩虫感染的可能，避免因大便常规检查阴性而忽略该病，对疑为该病者应反复多次进行饱和盐水漂浮法检查，同时，建议行内镜检查发现钩虫体，必要时可复查胃镜，避免误、漏诊。本例患者便为复查胃镜检查发现虫体。此外，对高度可疑病例，可给予口服阿苯达唑进行诊断性治疗[6]。（3）胃镜检查时应详细彻底，不遗漏任何部位，尤其是十二指肠球部和降部，尽最大可能地往深部检查。患者于外院行胃镜检查未发现虫体，而本院复查胃镜于十二指肠降段发现虫体。（4）目前有研究表明，胶囊内镜对小肠钩虫的检出率高，但其价格较昂贵，对农村患者用于筛查钩虫感染性价比不高[7-8]。对一些不明原因的消化道出血，尤其是钩虫病所致的小肠出血，胶囊内镜检查具有重要价值[9]。（5）CHIDAMBARAM 等[10]研究表明，聚合酶链反应有望成为检测钩虫的新方法，有助于诊断及明确钩虫种类，但其在临床中的运用尚有待于进一步研究。