肺结节样表现的恶性淋巴瘤1例临床诊治分析

蹇治辉，杨雅楠（康县中医院内科，甘肃陇南746500）

淋巴瘤起源于淋巴结或淋巴组织，是最早发现的血液系统恶性肿瘤，也是我国常见的十大恶性肿瘤之一[1]，具有全身侵犯等特点，有侵犯多个结外器官的倾向，晚期发展至第Ⅳ期时16%～75%的患者会发生骨髓侵犯，治疗较为棘手[1]。本院呼吸内科收治了1例原发性肺淋巴瘤患者，对本例患者的诊治过程和治疗方案进行了探讨，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，33岁，甘肃省陇南市康县人。于2017年3月1日在外地打工时无明显诱因出现胸闷、气短和咳嗽，咳嗽呈阵发性发作，咳少量白色痰，无咯血及痰中带血，自觉发热、乏力伴轻微出汗，以午后为主，无鼻塞、咽痛等，未给予治疗。2017年3月16日患者发现双侧颈部多个淋巴结无痛性肿大，右侧较明显，且前述症状有所加重，于2017年3月18日就诊于河北省高阳县某医院，胸部CT检查：双肺多发性结节影，以右肺为著，纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，双肺胸腔少量积液；血常规检查：白细胞26.08×109L-1，中性粒细胞百分比91.2%，红细胞4.0×1012L-1，血红蛋白115 g/L，血小板计数224×109L-1。于2017年3月19日到保定市某肿瘤医院以“双肺病变性质待查、颈部淋巴结肿大性质待查”收住院治疗。右颈部淋巴结活检：软组织及淋巴结组织呈慢性炎症伴小脓肿及肉芽形成。支气管镜下取右肺中间段支气管开口结节状新生物咬检2块，连同切取的颈部淋巴结、集痰送河北大学某附属医院进行病理检查：（1）右肺支气管咬检新生物活检结果显示支气管黏膜呈慢性炎症，部分细胞挤压变形；（2）颈部淋巴结活检结果显示纤维脂肪组织呈慢性炎症伴淋巴组织增生；（3）集痰检查未查到瘤细胞，抗核抗体阴性，结核菌素试验检查：阴性。住院期间给予头孢哌酮舒巴坦2.0 g，静脉滴注，每天2次；泼尼松10 mg口服，每天3次；奥美拉唑20 mg口服，每天2次。治疗12 d后于2017年3月30日复查胸部CT：（1）右中肺部分实变；（2）双肺多发结节；（3）右侧少量胸腔积液；（4）双侧颈部、纵隔、肺门及腹深部多发肿大淋巴结；（5）肝、脾大，肝右叶团块状占位，病情未见明显好转出院。随后在石家庄市某医院检查排除结核。于2017年4月4日回家遂来本院住院治疗。患者既往体健，无高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，无食物、药物过敏史，无创伤手术史及输血史，吸烟，饮酒适中。患者曾于2017年1月10日因“腰椎间盘突出”在本院住院治疗时胸部正位片检查：慢性支气管炎，未发现有胸部结节影。自发病以来患者疲乏无力、身体消瘦、发热盗汗、进食减退、活动耐量下降。入院时咳嗽、胸闷、气短，伴发热、出汗。测体温36℃，脉搏102次/分，呼吸频率22次/分，血压 90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），体重 56 kg，右侧颈部可摸及4～6个肿大淋巴结，最大2.0 cm×2.5 cm，质地坚硬，不能推动，无明显压痛；左侧颈部可摸及2～4个肿大淋巴结，最大1.0 cm×1.5 cm，质地坚硬，不能活动。双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心界不大，未触及震颤，心率102次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹壁反射正常。血常规检查：白细胞13.9×109L-1，淋巴细胞百分比12.3%，中性粒细胞百分比82.2%，红细胞4.03×1012L-1，血红蛋白 119 g/L，血小板计数283×109L-1（降低）；生化检查：谷草转氨酶11.71 U/L，谷丙转氨酶30.73 U/L，碱性磷酸酶161 U/L，γ-谷氨酰转移酶90 U/L，总胆红素8.24µmol/L，结合胆红素3.30µmol/L，非结合胆红素4.94µmol/L，总蛋白70 g/L，清蛋白39g/L，球蛋白31 g/L白球比1.26，血糖4.91 mmol/L，尿素氮2.66 mmol/L，肌酐41.6µmol/L，尿酸206µmol/L，三酰甘油0.51 mmol/L（增高）；总胆固醇2.83 mmol/L；高密度脂蛋白1.08 mmol/L，低密度脂蛋白122 mmol/L，肌酸激酶同工酶20 U/L，α-羟丁酸脱氢酶 109 U/L。C-反应蛋白 25µg/mL，超敏C-反应蛋白 5.0µg/mL，降钙素原0.10µg/mL（增高）。心电图检查未见异常。胸部数字化造影检查：右肺中下野多发云絮状、斑片状影，考虑为肺占位性病变。中医诊断：咳嗽（肺阴亏耗证）。西医诊断：（1）结节病；（2）双肺间质性病变；（3）双肺占位性病变。给予阿奇霉素0.5 g，静脉滴注，每天1次；甲强龙（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠）80 mg，静脉滴注，每天1次；抗感染治疗1周后患者咳嗽、胸闷、气短症状减轻，发热、出汗缓解。建议患者出院并到上级医院进一步检查。患者2017年4月4日、2017年4月12日本院影像学检查结果见图1、2。

患者于2017年4月15日到西安交大某医院经各项化验、CT检查1周未能确诊，遂于2017年4月23日到兰州市某医院、兰州大学某医院检查考虑诊断：“肺结核”。给予口服抗结核药物治疗半个月后患者胸闷、咳嗽、气短、全身乏力、出汗症状加重，进食减退。于2017年5月11日患者再次来本院要求住院治疗，入院各项检查与前次住院相同。见图3。再次给予阿奇霉素0.5 g，静脉滴注，每天1次；甲强龙80 mg，静脉滴注，每天1次，治疗3 d，患者一般情况稍好后，再次建议到上级医院进一步检查确诊。

患者于2017年5月15日到甘肃省人民医院（三级甲等医院）呼吸内科住院治疗，经颈深部取肿大淋巴结进行病检诊断为急性淋巴瘤。转血液科给予放、化疗，对症、支持治疗等。

图1 2017年4月4日本院影像学检查结果

图2 2017年4月12日本院治疗后影像学检查结果

图3 2017年5月11日再次到本院影像学检查结果

2 讨 论

淋巴瘤起源于淋巴结或淋巴组织，其发生大多数与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤[1]，是最早发现的血液系统恶性肿瘤，也是我国常见的十大恶性肿瘤之一。该病多见于中、青年，男性患者多于女性。

淋巴瘤分为霍奇金病和恶性淋巴瘤两大类。霍奇金淋巴瘤（HL）首发症状常是无痛性颈部和锁骨上淋巴结进行性肿大，其次是腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可相互粘连，融合成块，触及有软骨样感觉[2]。以发热、盗汗、瘙痒及全身消瘦等全身症状较多见[3]。非霍奇金淋巴瘤（NHL）的临床表现有以下2个特点：（1）随年龄增长而发病增多，男性较多，除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。（2）NHL具有远处扩散和结外侵犯倾向，无痛性颈和锁骨上淋巴进行性肿大为首发表现者较HL多见。NHL对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现，以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或胸腔积液，常累及上纵隔、隆突下等处纵隔淋巴结，大多为单侧或双侧不对称肿大，淋巴结可呈现融合，结合其他检查及活组织检查可进行鉴别诊断，可致咳嗽、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征等。

以肺部结节为主的淋巴瘤主要需与结节病、肺门淋巴结结核、肺门转移性肿瘤、过敏性肺炎、铍肺、硅沉着病，以及感染性、化学性因素所致的肉芽肿相鉴别[4]。

结节病是一种原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病[5]，90%以上病例累及肺和胸内淋巴结[6]。早期常见呼吸道症状和体征较轻而胸部X线片异常明显[7]。常见呼吸道症状和体征为咳嗽、胸闷、气急，偶有少量血丝痰，可有乏力、低热、盗汗、食欲减退、体重减轻等表现。部分患者有少量湿性啰音或捻发音。胸部CT/高分辨率CT检查的典型表现为沿着支气管血管束分布的微小结节，可融合成球[8]；其他异常有磨玻璃、条索带影、蜂窝肺、牵拉性支气管扩张及血管或支气管扭曲或变形等。病变多侵犯上叶，肺底部相对正常[8]。进展期给予全身糖皮质激素治疗[9]。

淋巴瘤须与其他淋巴结肿大疾病相区别[10]。局部淋巴结肿大要排除淋巴结炎和恶性肿瘤转移。结核性淋巴结炎多局限于颈部两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而成窦道。以发热为主要表现的淋巴瘤，须与结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎和恶性组织细胞病等鉴别[11]。结外淋巴瘤须与相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别[12]。

本例患者曾于2017年1月10日因“腰椎间盘突出”在本院住院治疗时胸部正位片检查示：慢性支气管炎，未发现有胸部结节影。2个月后以咳嗽、胸闷、气短为首发症状，伴发热、出汗等，胸部CT检查示：双肺多发性结节影，以右肺为著，纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，双肺胸腔少量积液。可见病情发展极为迅速。发病时首次在省外三级医院就诊，经支气管镜、颈部淋巴结活检均未检出肿瘤细胞，并排除结核。暂时在本院按肺结节给予糖皮质激素、阿奇霉素治疗。但仍考虑诊断不清楚，反复建议患者转上级医院检查以确诊。患者先后到多所三级甲等医院检查1个月余，且病情反复并逐渐加重，增加了患者的经济负担和精神负担。本例以咳嗽、气短等肺部症状和CT检查显示以肺部结节为主要表现的恶性淋巴瘤患者的复杂求治经过，值得临床医生参考，以提高对该类不典型疾病的认识和诊断水平。