三专双向延续护理在空巢老年脑卒中患者康复中的应用效果

黄雁明 肖玉红 蔡玩娜

脑卒中以其高致残、致死率成为我国民众生命健康的严重威胁[1]，而老年脑卒中患者的致残率更高。空巢老人家庭指的是无子女或处于与子女分开居住状态的老人家庭[2]，该类老人受信息闭塞、家庭社会支持度较低等影响，康复行为依从性与生活质量低的问题十分突出[3]。延续护理具有良好的促脑卒中患者康复效应[4]，对身心缺乏良好照护的空巢老人来说更是意义巨大[5]。目前，常规的责任护士电话指导式延续护理模式显然难以满足空巢老年患者的需求，我们尝试采用三专双向延续护理对空巢老年脑卒中患者进行干预，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2017年6月收住我院的空巢老年脑卒中患者70例作为研究对象，纳入标准: 符合《中国脑血管病防治指南》中涉及脑卒中的诊断标准[6]；首次发病；具备相对较大的神经功能恢复空间；美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS )评分4～15分；意识清楚；患者知情同意参加本研究。排除标准：伴有严重心力衰竭、精神疾病及其他危重疾病者。采用随机数字表法将所有患者为实验组和对照组，每组35例，实验组：男18例、女17例，平均年龄(67.58±10.03)岁，NIHSS评分(8.13±3.22)分。对照组：男20例、女15例，平均年龄(67.14±10.32)岁， NIHSS评分(8.37±3.05)分。2组年龄、性别，NIHSS评分比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

对照组接受常规延续护理，即由责任护士通过电话联系进行访视，于患者出院后1、3、6个月后进行作息饮食、戒除烟酒、康复训练、用药指导等延续护理。实验组则接受三专双向延续护理，三专指建立专门档案、配备专职管理师、提供专项对口指导，双向指在整个延续护理过程中充分融入双向沟通，具体实施方式如下。①配备专职管理师。科室选择1名本科以上学历且有10年以上脑卒中康复护理经验的护理人员为专职管理师，半脱产式开展延续护理，即上午护理工作量大时协助责任护士工作，下午在护理回访门诊专职完成延续护理任务。②建立专门档案。由专职管理师为所有入选的老年脑卒中空巢患者建立专门延续护理档案，于患者出院前2 d完成信息收集，包括出院时患者生理功能与心理状态、具体的出院康复去向、家庭经济与支持情况等，联系经管医生、康复医生联合制定院外康复策略与计划。③专项对口指导。发放脑卒中患者专用康复管理卡，含专职管理师介绍与联系方式、面对面护理复诊工作时间段(每周一至周五下午)、个性化的复诊日期安排、专用手机号与微信群等，帮助患者将管理师专用手机号设置为便捷拔号“1”，并请患者尝试拔打以确认其会使用，协助患者加入专用微信群并教会其使用方法，实在无法自行使用者嘱其必要时可求助邻居、社区工作人员等帮助。告知患者其出院后将接受专职管理师为期6个月的信息双向反馈康复管理，鼓励脑卒中空巢老人定期接受随访，通过手机、微信群、面对面咨询等方式主动向专职管理师反映康复进展与现状、康复困惑和难点，专职管理师与经管医生、康复医生协商后给出的解答与计划调整方案等均同时通过口头、文字短信2种方式反馈给患者，必要时还可协调申请心理治疗师、语言治疗师等专业人员介入延续护理，对康复难题较多、问题解决无效或低效、不方便来院面对面护理复诊者提供上门服务。对所有收集的随访信息、给出的随访建议、专业建议的采纳程度与应用效果等均详细记录于个案延续护理档案中。

1.3 评价方法

①参考张寸等[7]的相关研究成果，自行设计脑卒中患者院外康复依从性评定问卷，含5方面内容(康复训练、饮食均衡、作息生活、服药正规、复诊定期)，严格遵医嘱完成上述5项内容者计为完全依从，仅能部分遵医嘱完成者计为部分依从，不能遵医嘱完成者计为不依从。②功能结局评估。采用运动功能评定量表(modified Rankin scale,MRS)[8]对患者进行评估，无症状至重度残疾分别计为0～5分，分值越高提示该患者残疾程度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组院外康复依从性比较

干预后实验组院外康复依从性好于对照组。见表1。

表1 2组院外康复行为依从性比较 (例)

注：Z=-2.241，P=0.025

2.2 2组MRS评分比较

干预前，2组MRS评分比较，差异无统计学意义；干预后，实验组MRS评分显著低于对照组。见表2。

表2 2组MRS评分比较分)

3 讨论

3.1 三专双向延续护理提高了空巢老年脑卒中患者康复行为依从性

空巢老年脑卒中患者在家庭支持方面处于较低水平，无法像其他老年群体那样获得贴身照顾者的康复行为提醒、协助与督导[9-10]，只能通过专业医护人员的延续护理来加以替代与弥补，故常规的延续护理与患者实际需求间差距较大。本研究采用三专双向延续护理对空巢老年脑卒中患者施以干预，专职管理师的设立使延续护理护士有整块、较为宽裕的时间来完成延续护理工作，保证在每周一至周五下午与患者进行面对面双向信息交流与沟通，且自始至终由1人进行专项管理，护患间关系稳定连续，信息的系统化获取与回馈的及时性、接纳度均较高，再加上专用手机号、专用微信群等延续护理渠道的开设，使患者在面对康复难题时有专业医护人员可咨询，有实效性较高的求助途径可用，由专职管理师负责向经管医生、康复医生、心理治疗师等上传信息并将康复问题解决意见下传至患者，避免患者盲目奔波，特别适用于缺乏家人及时有效协助的空巢老人群体，患者可随时从专职管理师处获取专业帮助、支持与督导，患者康复信心得以增长，康复自我效能得以提升，康复知识技能得以完善。因此，三专双向延续护理可以提高空巢老年脑卒中患者康复行为依从率。

3.2 三专双向延续护理可帮助空巢老年脑卒中患者获得较好的功能改善结局

三专双向延续护理的核心在于建立专门档案、设立专职管理师、提供专项对口指导以及护患双方信息的双向流动，专门档案的建立形成了完整、连续的康复进展与康复问题解决记录，为延续护理提供系统、全面的信息，确保了延续护理方案的精准针对性与个性化；专职管理师的设立，不仅营造稳定、高效、融洽的信息与意见上传下达关系，而且可以对患者进行的持续、深度关注，最大程度地保证康复护理方案与患者实际康复问题的高度匹配；专项对口指导服务，便于帮助患者将注意力与着力点集中于康复要点、难点，及时解决其康复问题，少走弯路,依托于电话、护理回访门诊、手机专线、专用微信群、家访等方式的双向沟通模式，既可定时、有计划地主动出击进行康复信息收集与干预策略回馈，又可随时满足患者必要时的求助需求，最大限度地弥补了空巢老年脑卒中患者在家庭支持方面的局限性与缺失度，在维持复诊率、促进康复效能、监督与持续推动康复行为等方面均极为有效，从而有效促进了空巢老年脑卒中患者实施正确、坚持的院外康复行为，最终获得较好的功能改善结局。