多角度宣教在提高脑卒中偏瘫患者肢体功能锻炼依从性的应用

周红烨 张玉萍 曾海金 梁桂花

随着临床对脑卒中诊断及治疗水平的显著提高，其病死率明显下降，但致残率仍极高，超过60%的幸存卒中患者有不同程度的残疾，如关节痉挛、运动障碍、生活不能自理等，严重影响患者的生活质量[1]。早期肢体的康复护理有利于降低患者的肢体痉挛，提高患者的生活自理能力，促进康复[2]。但是， 脑卒中后的功能损伤、对功能锻炼认知不足、 心理因素、 社会支持或经济水平等都可能会影响患者参与康复锻炼的积极性[3-4]。依从性是指患者按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为[5]。为有效提高脑卒中偏瘫患者肢体功能锻炼依从性，我科采用多角度宣教对脑卒中偏瘫患者进行早期康复的护理干预，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2017年6月入住我院神经内科的脑卒中患者100例。纳入标准：符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准[6]，并经脑CT、MRI检查确诊；患者为首次发病，无意识、沟通及智力障碍，生命体征平稳，有不同程度的肢体功能障碍。排除标准：有关节炎，皮肤损伤，合并严重的心、肺、肾等脏器功能损害的患者。将2016年1～9月入院的50例患者设为对照组，其中男35例、女15例，年龄42～80岁，平均年龄(63.40±14.12)岁；小学及以下文化10例，初中25例，高中及以上15例；脑梗死48例、脑出血2例；偏瘫肢体肌力0～2级18例、3～4级32例。将2016年10月-2017年6月入院的50例患者设为观察组，其中男38例、女 12 例，年龄46～80岁，平均年龄(64.37±15.40)岁；小学及以下文化8例，初中27例，高中及以上15例；脑梗死46例、脑出血4例；偏瘫肢体肌力0～2级21例、3～4级29 例。2组患者性别、年龄、文化程度、病情、偏瘫肢体肌力比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予神经内科常规治疗及护理，包括药物治疗、饮食护理、安全护理、心理护理、基础护理、体位摆放、针灸理疗、健康教育等。入院前3天由责任护士向患者发放脑卒中宣传手册，并进行一对一讲解，评估患者发病后48 h生命体征，若患者生命体征稳定即开始指导其进行功能锻炼[7]，告知患者功能锻炼的目的、方法、时间、强度及注意事项。出院前1天填写患者随访登记簿，包括日期、床号、姓名、住院号、诊断、出院时锻炼依从性、Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer assessment, FMA)评分和Barthel 指数、家庭地址、联系电话。

1.2.2 观察组

在常规治疗及护理基础上采用多角度宣教。

1.2.2.1 视频宣教

护理人员将录制好的肢体功能锻炼操作视频，输入移动电脑备用。在患者住院期间，护理人员每天利用查房、执行治疗和护理的时候将移动电脑移到床边进行视频循环播放。

1.2.2.2 图片宣教

制作规范的肢体功能锻炼流程指引分解图片(包括主动和被动运动)，配合文字说明，张贴在病房墙上，指导患者和家属可以随时按图片指引学习锻炼。

1.2.2.3 制订肢体功能锻炼活动计划表

根据患者偏瘫肢体的肌力情况，与患者及其家属一起制定肢体功能锻炼活动计划表，内容包括日期、床号、姓名、入院时FMA 评分和Barthel 指数、主动或被动锻炼方式、锻炼时间和次数，督促患者按照计划表进行锻炼，要求家属每天记录患者锻炼次数、时间等，养成按时、按量完成规定动作的习惯；患肢按摩时，动作要有规律、缓慢、轻柔，强度适当，活动幅度从小到大，循序渐进，从大关节到小关节，对肌肉、肌腱和关节周围组织进行康复训练。活动时要注意体位的正确性，避免关节替代活动，注意避免过度疲劳和疼痛。运用运动强度 Borg自觉劳累分级(rating of perceived exertion，RPE)[8]测定患者主观运动感觉，训练时心率应在110～130次/min，主观运动感觉稍费力即 RPE 12～14级为宜。

1.2.2.4 落实反馈宣教

护理组长对入院3天后的患者进行检查、评价其是否掌握宣教内容，对未掌握或部分掌握的内容，及时将问题反馈，要求责任护士反复指导，对依从性差的患者共同查找原因，协商提出整改措施。

1.3 评价指标

2组患者出院后，由随访护理人员每周电话或上门回访评价1次，根据患者或家属的反馈信息有针对性宣教，填写回访日期、反馈信息和签名，随防3个月，随访率100%。比较2组患者功能锻炼的依从性、FMA 评分和Barthel指数。

1.3.1 功能锻炼的依从性

功能锻炼依从性分为3个等级[9]：完全依从，患者主动按时、按量锻炼，完成规定动作；部分依从，患者需要护理人员或家属督促、检查才能完成规定动作；不依从，患者不按照计划进行，动作不规范，随意增加或减少锻炼时间。

1.3.2 肢体功能康复情况

应用简式Fugl-Meyer运动功能评分量表进行评估[10]，FMA分值0～100分，分值越高表示肢体运动功能越好。

表1 2组患者锻炼依从性比较 [例(%)]

1.3.3 日常活动能力

采用改良 Barthel 指数评定[11]，Barthel指数评定分值0～100分，分值越高表明患者独立性越好，依赖性越小。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者锻炼依从性比较

实验组患者出院时、出院3个月后锻炼依从性均明显好于对照组。见表 1。

2.2 2组患者FMA评分比较

入院时，2组患者FMA评分比较，差异无统计学意义，出院3个月后，实验组FMA评分明显高于对照组。见表2。

表2 2 组患者FMA 评分比较分)

2.3 2组Barthel指数比较

入院时，2组患者Barthel指数比较，差异无统计学意义，出院3个月后，实验组Barthel指数明显高于对照组。见表3。

表3 2组患者Barthel指数比较分)

3 讨论

3.1 多角度宣教提高患者肢体功能锻炼依从性

脑卒中患者由于中枢神经元受到损伤, 其功能恢复如果仅仅依靠药物治疗很难实现[12]。2011年 WHO世界心脏联盟及世界脑卒中协会联合出版的《全球心脑血管疾病预防与控制手册》中提出，缺乏锻炼是导致疾病复发和延缓恢复的第四大危险因素[13]。

“知-信-行”阐明了知识、 态度、 信念和行为之间的递进关系[14]， 认为知识是行为改变的基础， 信念和态度是行为改变的重要动力，促进健康行为是目标。患者住院治疗期间最渴望寻求帮助，是教育学习的最好时机，而且健康教育是患者获得信息的重要来源， 可对患者产生积极的影响。但是，由于患者的年龄、文化、心理、疾病的影响，接受能力有很大差异，因此，有效的健康教育很重要。由于宣教材料单一，护理人员学历和临床经验不同，单靠护理人员口头的宣教，容易导致宣教知识不全面、不规范；宣教手册以文字为主，缺乏规范动作图解指引，患者、家属难以掌握。实验组提供肢体功能锻炼的视频，循环播放宣教，配合病房墙上规范的锻炼流程图解指引，能增加患者、家属的视觉和听觉的刺激，即使接受输液、针灸等治疗和不能起床的患者，都可参照图片及视频教育进行锻炼，简单易懂、易学，动作规范，避免因护理人员经验和专业知识不足导致宣教不到位，也弥补因护理人员人力短缺、工作繁忙等因素导致对患者康复锻炼宣教不足，使患者、家属对偏瘫肢体功能锻炼有一个比较正确、客观的认知。制定肢体功能锻炼活动计划表，有计划地针对患者进行个体化宣教，与患者及家属有良好的沟通桥梁，促进家属共同参与和督促患者按照计划进行锻炼，避免患者锻炼的时间随意增加或减少。制订患者宣教落实跟踪表，落实三级查房责任制，护士长、护理组长通过检查、跟踪评价，提高责任护士对宣教的自觉性和执行力，对依从性差的患者及时查找原因，并给予相应的干预措施，从而有效提高了患者功能锻炼的依从性。

3.2 多角度宣教节约护理人员宣教时间，提高健康教育质量

神经内科病房收治脑卒中的患者急、重症多，脑卒中功能损害致患者偏瘫卧床、进食困难、二便失禁，基础护理工作量大，护理人员工作繁忙时讲解缺乏耐心，或宣教过程中如遇突发事件需即时处理，宣教会出现中断现象。移动电脑视频播放宣教，只要在播放前设置好循环播放形式，即使没有护理人员在场，视频也可反复播放，宣教仍然可以进行，节约了护理人员宣教时间，为护理人员提供更充足的时间护理患者。本研究结果显示，出院3个月后，实验组FMA评分和Barthel指数显著高于对照组，说明多角度宣教能提高了患者肢体运动功能和生活自理能力，改善了患者的生存质量。

4 结论

综上所述，多角度宣教有利于提高脑卒中偏瘫患者肢体功能锻炼依从性、患者肢体运动功能和生活自理能力，改善患者的生存质量。