高通量血液透析对老年尿毒症患者营养、免疫及炎症状态的影响

任翃，吴甫民，雷京红，张艳玲，乔蕾

(北京航天总医院肾内科，北京 100076)

尿毒症是各种晚期肾脏病共有的临床综合征，容易诱发营养不良、慢性炎症、动脉粥样硬化及心脑血管意外等并发症，严重影响患者的生活质量及长期生存率[1,2]。近年来的研究表明，高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)治疗尿毒症患者的临床效果良好，且能改善患者的微炎症、免疫功能及营养不良状态[3,4]。本研究通过对北京航天总医院肾内科112例老年尿毒症患者进行前瞻性研究，分析HFHD和常规血液透析治疗对老年尿毒症患者营养状况、钙磷代谢、免疫指标及炎症状态的影响，旨在为老年尿毒症患者的临床透析治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月至2017年12月北京航天总医院肾内科收治的老年尿毒症患者112例作为研究对象，其中男性72例，女性40例，年龄60～79(66.5±7.2)岁。符合第8版《内科学》尿毒症相关临床诊断标准。排除标准：(1)合并严重肺部及心脏疾病；(2)并发严重急慢性感染性疾病；(3)对透析膜过敏；(4)伴有血液系统病变；(5)并发神经系统疾病或认知障碍，无法配合完成血液透析治疗及随访。本研究经北京航天总医院医学伦理委员会批准(批准文号2014AB07039206)，并获得患者家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 按随机数字表法将112例患者分为2组：对照组和观察组，每组56例。观察组患者采用德国费森尤斯聚砜膜F60高通量透析器进行高通量透析治疗，透析液流量500～800 ml/min，血流速200～300 ml/min。对照组患者采用德国费森尤斯4008 B型血液透析机进行常规血液透析治疗，透析液流量200～250 ml/min。记录患者入院时的年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)和基础疾病等基本资料。

1.2.2 检测指标 所有患者分别于入组当天(治疗前)及治疗6个月后透析前采集空腹静脉血，离心取上清液，-70℃保存待检。检测指标主要包括：(1)营养指标：血红蛋白(hemoglobin，Hb)，血浆总蛋白(total protein，TP)，白蛋白(albumin，Alb)，前白蛋白(prealbumin，PA)，其中Hb采用氰化高铁血红蛋白测定法，PA采用免疫透射比浊法测定，TP和Alb采用双缩脲比色法测定；(2)免疫指标：免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)，免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)，免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)，C3及C4，其中IgA、IgM和IgG采用免疫透射比浊法测定，C3和C4采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定；(3)钙磷代谢指标：血钙、血磷、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)，其中血钙、血磷、PTH采用化学发光法测定，β2-MG采用微粒子酶联免疫检测法；(4)炎症指标：C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8，其中CRP采用免疫透射比浊法测定，TNF-α、IL-6和IL-8采用ELISA法测定。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者临床一般资料比较

观察组与对照组的性别、年龄、BMI、病程、基础疾病及原发疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 2组患者治疗前后营养状况比较

组内比较：与治疗前相比，观察组患者治疗后的Hb、TP、Alb及PA水平均显著增高(P<0.05)；而对照组患者治疗后仅Hb水平显著增高(P<0.05)。组间比较：治疗前，2组患者的Hb、TP、Alb及PA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者的Hb、TP、Alb及PA水平均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 2组患者治疗前后免疫指标比较

组内比较：与治疗前相比，观察组患者治疗后的IgA、IgM、IgG、C3及C4水平均显著增高；而对照组患者治疗后仅IgA、IgM和IgG水平显著增高(P<0.05)。组间比较：治疗前，2组患者的IgA、IgM、IgG、C3及C4水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者的IgA、IgM、IgG、C3及C4水平均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05；表3)。

2.4 2组患者治疗前后血钙、血磷、PTH及β2-MG水平比较

组内比较：与治疗前相比，观察组患者治疗后的血磷、PTH及β2-MG水平均显著降低(P<0.05)。组间比较：治疗前，2组患者的血钙、血磷、PTH及β2-MG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者的血磷、PTH及β2-MG水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05；表4)。

2.5 2组患者治疗前后炎症指标比较

组内比较：与治疗前相比，观察组患者治疗后的IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平均显著降低(P<0.05)。组间比较：治疗前，2组患者的IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者的IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05；表5)。

表1 2组患者基线资料比较

BMI: body mass index

表2 2组患者治疗前后Hb、TP、Alb及PA水平比较

Hb: hemoglobin; TP: total protein; Alb: albumin; PA: prealbumin. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

表32组患者治疗前后IgA、IgM、IgG、C3及C4水平比较

ItemObservation groupBefore treatmentAfter treatmentControl groupBefore treatmentAfter treatmentIgA0.41±0.161.97±0.43∗#0.43±0.141.58±0.30∗IgM0.42±0.151.53±0.26∗#0.45±0.121.16±0.18∗IgG7.23±1.3010.92±2.17∗#7.14±1.259.35±1.60∗C30.81±0.141.26±0.18∗#0.77±0.121.05±0.15C40.34±0.040.82±0.11∗#0.32±0.050.54±0.07

Ig: immunoglobulin. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

表42组患者治疗前后血钙、血磷、PTH及β2-MG水平比较

Item Observation groupBefore treatmentAfter treatmentControl groupBefore treatmentAfter treatmentBlood calcium(mmol/L)2.46±0.342.48±0.372.47±0.312.45±0.32Blood phosphorus(mmol/L)3.60±0.821.84±0.31∗#3.58±0.843.20±0.56PTH(mmol/L)114.63±8.5060.54±3.38∗#112.70±8.24107.43±7.56β2-MG(mg/L)21.72±3.409.13±2.28∗#21.60±3.3520.82±3.27

PTH: parathyroid hormone; β2-MG: β2-microglobulin. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

表5 2组患者治疗前后IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平比较

IL-6: interleukin-6; IL-8: interleukin-8; TNF-α: tumor necrosis factor-alpha; CRP: C-reactive protein. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

3 讨 论

HFHD是指利用高通量血液滤器在可控制容量的血液透析机上进行血液透析的一项技术，通过弥散、对流和膜吸附等方式清除溶质，在保证小分子溶质清除的基础上明显提高了对大、中分子毒素的清除。既往研究表明[5,6]，HFHD能够改善透析患者的慢性微炎症状态，有利于提高患者的长期生存率。老年尿毒症患者受血液透析治疗的影响，加上自身存在的毒素，大多数存在微炎症状态，严重影响预后。因此，如何选择安全有效的透析治疗方法显得尤为重要。

老年尿毒症患者蛋白质和能量摄入不足、营养物质丢失严重、蛋白质分解增强，随着肾功能的衰退，患者体内的营养物质，主要是蛋白质和脂肪，会随之减少。消化道内的营养物质丢失越严重，其生存质量和生存时间越低。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的Hb、TP、Alb及PA水平明显高于对照组，提示HFDF能更好地改善患者的营养状态。刘娜等[7]研究也表明，HFHD能显著改善患者的营养状况，临床应用前景广泛。另有研究认为，HFHD能有效清除透析患者血清瘦素，对改善维持性血液透析患者的贫血和营养状态有积极作用[8]。分析其原因可能是HFHD可清除大、中分子毒素，减少蛋白分解代谢，促进红系祖细胞的分化和增殖、提高骨髓造血细胞对红细胞生成素的敏感性，从而进一步改善患者的营养状态。尿毒症患者机体免疫功能较差，并且肾功能损伤严重甚至丧失，患者多表现为体液免疫低下。血液透析是利用半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，血液内代谢废物向透析液移动，而透析液内碱基、钙离子等向血液移动，以此清除血液内的不良物质。本研究中观察组治疗后IgA、IgM、IgG、C3及C4水平明显高于对照组，提示HFHD对改善老年尿毒症患者免疫功能有一定的帮助。穆立芹等[9]研究也显示，血液透析治疗尿毒症患者可有效改善患者免疫功能状况，且HFHD效果优于常规血液透析。长期透析患者由于β2-MG、PTH的分解代谢受阻，体内β2-MG、PTH水平明显升高，进而引起一系列透析相关的并发症[10]。有研究表明，常规血液透析不能有效清除血磷、PTH及β2-MG水平，进而引起患者发生继发性甲状腺功能亢进、肾性骨病、淀粉样变及心血管疾病等[11, 12]，而HFHD可使患者体内的血磷、PTH及β2-MG保持在相对低的水平。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的血磷、PTH及β2-MG水平明显低于对照组，提示HFHD能够保持老年尿毒症患者体内血磷、PTH及β2-MG的低水平状态，从而更有利于减少长期并发症的发生。亦有研究表明[13]，HFHD能改善患者钙磷代谢紊乱，清除PTH及β2-MG等较大分子的毒素，对患者生活质量的改善优于常规血液透析。尿毒症患者肾脏的清除能力明显降低，炎症因子在体内潴留，循环血液中炎性因子含量持续升高，导致其长期处于微炎症状态，主要表现为IL-6、TNF-α及CRP水平明显升高[14]。其中IL-6和TNF-α是重要的促炎因子，不仅可直接作用于组织细胞，而且能够激活其他炎症介质发挥作用，促进肾小球系膜细胞增殖、硬化，使得肾脏疾病恶化。IL-8和CRP可以较敏感地反映机体的炎症状态及炎性反应程度。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平明显低于对照组，提示HFHD治疗老年尿毒症患者可有效降低血清炎性因子水平。沈伟等[15]研究也显示，采用HFHD治疗的尿毒症患者IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平明显降低，能有效改善机体炎症及营养状态。另有研究表明[16]，HFHD能有效清除体内分子毒素，改善患者体内肾脏环境，从而有助于肾功能恢复及减轻机体炎症反应。分析其原因可能是HFHD应用的是膜孔径大、通透量高的聚砜膜透析器，不仅能充分排除小分子毒素，且可提高炎性因子和大中分子毒素的清除率，进而减轻尿毒症患者炎症状态，提高临床疗效及预后效果。

综上所述，HFHD可有效改善老年尿毒症患者的钙磷代谢紊乱、免疫功能及营养状态，且能降低血清炎性因子水平，从而有利于提高老年尿毒症患者的生活质量和长期生存率。但本研究为单中心的临床研究，尚需多中心、大样本的研究来进一步评估HFHD的效果，以期为临床工作提供更科学、更可靠的指导方案。