三花接骨散配合手术治疗中青年股骨颈骨折临床研究

单红星,袁宏伟,王灿亚

解放军第159中心医院骨科(驻马店 463000)

主题词 骨折/中西医结合疗法 续断剂/治疗应用 三花接骨散

股骨颈骨折在临床骨科中较为常见，在众多骨折疾病中属于愈合率较低的一种。此疾病多发于老年人，且随着我国经济的不断发展，建筑创伤及交通骨折呈显著性上升，中青年股骨颈骨折也随之增高。因股骨头血供的特点，股骨颈骨折中常见的并发症多为股骨头缺血性坏死，至今在其治疗方法和结果等许多方面仍有许多未解决的问题[1]，作为股骨颈骨折最常见的术后并发症，股骨头坏死及骨折的不愈合一直是外科的难题之一[2-3]。在我院行三花接骨散结合空心钉内固定联合股方肌蒂骨瓣移植术进行治疗股骨颈骨折GardenⅢ型、Ⅳ型的中青年患者，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 观察病例均来源于2015年2月至2016年2月，在解放军第159中心医院骨科病房收治的患者。纳入标准：①3周内发生骨折；②按骨折移位程度分类(即Garden分型[4])可分为I、II、III、IV型骨折。辅助检查证实为股骨颈骨折GardenⅢ型、Ⅳ型；③年龄<50岁；④采用的手术方式为空心加压螺钉治疗、股方肌蒂骨瓣移植术。符合上述标准的患者共计70例，其中男38 例 ，女32例； 年 龄17～49 岁 ，平 均(35.5±12.7)岁，左侧39 例，右侧31 例。致伤原因: 跌倒摔伤 22例，车祸伤、坠落伤48 例，均为移位性骨折(GardenⅢ型、Ⅳ型)。损伤部位:头下型29例，经颈型 18 例，基底型23例。比较两组的一般情况数据以及致伤原因等差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

排除标准：①3周以上陈旧性骨折；②股骨颈骨折GardenⅠ型、Ⅱ型；③年龄>50岁；④有恶性肿瘤、糖尿病、严重心、脑、血管系统、骨质疏松、脆骨病等疾病；⑤病理性骨折；⑥有精神障碍疾病者或依从性差者。

2 治疗方法 所有患者入院后均1周内给予空心钉内固定联合股方肌蒂骨瓣移植手术治疗，本研究中所有研究对象手术操作均为同一组医生完成，采用腰丛麻醉。

麻醉后采用仰侧卧体位，切口位于髋关节后外侧，一层一层将组织切开，一直至暴露股骨颈骨折的位置，将骨折的位置做好牵引，让骨折可做好复位操作，并且置入导针(呈品字形置入，共3枚)，应用C型臂机透视骨折部位选取最佳长度的空心钉，沿导针置入，钉尖最好达软骨下 5 mm 左右[5]，确保螺丝钉的螺纹全部在骨折线的近侧[6]，拔出导针。在患者股骨颈后侧凿取大小约为4.5 cm×1.2 cm×1 cm的骨槽，取相同大小的骨块连同股方肌放入骨槽，开骨槽尽量避免螺丝钉暴露出来，避免影响患者后期的稳定性。置入骨块时应注意避免损伤到肌蒂在骨块的附力，采用专业骨锤轻轻敲击将骨块置入其中，注意力道避免将骨块砸碎，采用1枚螺丝钉固定骨瓣。术后冲洗伤口，放置引流管，随后对患者伤口尽心包扎缝合，无菌纱布加压包扎等。术后常规静脉应用抗生素，保持牵引至术后 两周，半年内要求患肢不负重，不盘腿。对照组术后给予骨肽片(国药准字 H20055876) 每次2片，每日3次口服，治疗组术后给予三花接骨散(主要成分：三七、西红花、当归、川芎、血竭、桂枝、大黄、地龙、马钱子粉、煅自然铜、虫、断续、牛膝、烫骨碎补、木香、沉香、冰片、白芷。国药准字：Z10950013) ，每次5g， 2 次/d，两组均服用药物 3 个月，随访 1.5 年并评价疗效。

3 观察指标 术后行髋关节正轴位X线片，部分患者必要时采用MR或CT扫描，术后随访7个月至1.5年，平均随访时间1年。应用Harris髋关节等级评分标准评价本次两组患者的骨折愈合率、股骨头坏死率、VAS及术后功能恢复等，还包括：物理检查及量化疼痛检查。功能评估包括：支撑能力、行走能力、坐的能力、穿鞋能力及使用交通工具能力；物理检查包括：活动度及跛形。

结 果

1 两组患者骨折愈合率及股骨头坏死率比较 手术后，维期18个月随访， 治疗70例患者。骨折的愈合率达到97.1%，对照组为77.1%；治疗组股骨头坏死率为2.9%，对照组为11.4% ，见表1。

表1 两组患者骨折愈合率及股骨头坏死率比较[例(%)]

2 两组治疗前后VAS及Harris评分变化情况对比 治疗组VAS为(2.20±0.34)分，对照组为(4.05±0.62)分；治疗组Harris评分(94.65±3.12)分，对照组Harris评分为(83.51±6.02)分，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2 。

表2 两组治疗前后VAS及Harris评分变化情况对比(分)

讨 论

由本研究结果可以得知，治疗组骨折愈合率、股骨头坏死率、VAS及Harris评分均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，有力证实在空心钉内固定联合股方肌蒂骨瓣移植术治疗基础上配合使用三花接骨散可显著降低中青年股骨颈骨折GardenⅢ型、Ⅳ型患者的术后股骨头坏死的发生率，缩短骨折愈合时间，并可有效减轻术后负重时的髋痛程度、改善髋关节功能，提高治疗效果。骨折愈合率与两骨折断间的坏死组织清除及骨膜发生增生变化具有很大关联，为提高骨折愈合率，须做到患者骨折部位有良好的血液供应。目前临床治疗原则是：解剖复位、固定骨折部位，降低对患者局部血运的破坏，改善灌注，防止股骨头缺血性坏死的出现[7]。本研究治疗组患者骨折部位经手术复位后，固定牢靠，对位比较满意，联合三花接骨散后加快患者骨折段恢复。有研究表明，软组织的损伤程度与骨折术后愈合率呈显著性相关。中医理论治疗骨折时注重筋骨并重，而三花接骨散在临床骨折术后有消肿止痛、活血化瘀及改善患者的微循环等功效。经药理研究证实，三花接骨散中含有大量有益成分，可增强机体血清内生长激素的浓度，促进骨细胞活动度。三花接骨散应用在骨折愈合中疗效虽然优于其他药物，其主要原因是降低了股骨头坏死率，通过各种有效活性成分促进骨细胞愈合，增强内分泌素及矿物质、生化物质的分泌。三花接骨散依据中医理论来讲，可起到促血气运行、活血化瘀，对筋骨起到滋补效果，加上其中含有自然铜和川断可起到补肾益气，强身健体的功效，从而促进了骨折部位的愈合。三花接骨散中的自然铜的主要主成份包含：铁、铜、硫，这3种均为骨折愈合所需要的物质，其中硫可加快软骨恢复；其中三花接骨散中的丹参、红花具有改善人体血液循环的功效，消除瘀血及坏死组织，增强生长激素的分泌，并促进硫酸软骨和胶原蛋白的合成，加快软骨钙化，从而可达到骨折愈合的效果。三花接骨散中含有的大量药物中的有效成分可有效增加血液的循环以及呼吸，确保胶原合体中有所需要的氨基酸，同时，还能激活起成骨、纤维细胞，从而促进骨痂的出现，加快骨折愈合速度。经临床治疗观察显示，此药物应用在骨折愈合中较为合理，且无毒副作用，可起到止痛促进骨愈合的作用。

中青年发生骨折的主要因素与受到强大的外力暴击后造成的，且骨折以为较为明显，股骨头颈部滋养血管损伤较为严重，治疗不及时者还会导致患者出现股骨头坏死的发生，但因中青年年龄的原因，不适合采用人工股骨头置换术或全髋置换。目前，国外的学者，一般是采用切开复位内固定手术治疗的方法，首选空心螺钉作为内固定物，空心钉由于中间是空心的，对于骨股头能起到一定减压作用，患者骨内不容易出现内高压，还可起到一定缓解疼痛的作用，骨折能更好愈合。

螺纹钉在固定股骨颈骨折处具有良好的防旋转功能，此方法已在临床中广泛推广[8-9]。有学者证实，同时采用2枚螺钉进行治疗固定骨折部位较1枚效果好，但同时给予3枚固定治疗可增强螺钉在股骨内的结构强度。提示此研究理论要根据患者不同股骨颈骨折的程度而定，但增加1枚螺钉可增强骨折尖端的弯应力和剪切力，还可有效防止螺钉在股骨头内旋转。临床中良好的复位是骨折愈合的关键，股骨颈骨折切开时要避免破坏其骨皮质的完整性。诸多研究报道显示，血管蒂或带单肌蒂的在治疗髂骨瓣植骨治疗中具有较好的临床效果，股方肌蒂在临床中有较好的血运作用，可有效改善股骨头血供的难题，供应骨折端所需要的营养，促进骨局部与侧肢的建立，加速骨折修复，防止股骨头坏死。空心钉内固定结合股方肌蒂骨瓣移植术属于开放式可直视手术。本研究表明，空心钉联合股方肌蒂骨瓣移植术的治疗效果显著优于单纯空心钉固定术。另外股方肌骨瓣的特点有：①股方肌骨瓣止点为宽大的肌性组织，伴随血管稳定，肌蒂长度足够，血供丰富，髋关节后外侧入路充分显露股骨颈骨折后方，在凿取骨瓣的同时，处理骨碎片及骨缺损比较方便；②骨瓣层内有较多活力细胞，其本身是松质骨，成骨能力强，能促进骨折区域的血管化和成骨能力，有利于骨折本身连接，填充骨缺损区域，增强结构稳定[10]；③股骨头颈部开窗，降低了骨内压，股方肌骨瓣为一个有肌蒂和血蒂双重供血骨瓣,血供丰富，有利于骨折端的稳定与愈合，同时又为血管再生、血循环重建建立了通道。研究表明，中青年股骨颈骨折破坏后的部位因破坏较大，不容易愈合及股骨头缺血性坏死率较成年人发生率高。本文应用3枚空心钉加压螺钉内固定术可增加骨折对位的准确性和稳定性，且移植股方肌骨瓣对骨折局部损伤的重建起到了重要性作用。三花接骨散有活血化瘀、行气通络、消肿止痛之功效,应用后可使伤处的毛细血管扩张,改善血液循环,减轻局部创伤炎性渗出及组织水肿,促进骨折局部血肿吸收,加快骨折愈合。骨折愈合主要依赖膜内成骨和软骨内成骨。膜内成骨在骨折后24 h内即已开始,而软骨内成骨则通过血肿吸收、改造、机化而成,其过程复杂,周期长,且速度与血肿成负相关,即血肿越大,吸收、改造、机化过程和骨折愈合过程也越缓慢。采用三花接骨散,能达到标本兼治的目的,可促使患者早日康复。

中药治疗在股骨颈骨折中的应用是在治疗骨不连和股骨头坏死的基础上发展起来的，对于克服内固定的缺点、促进骨折愈合和治疗坏死方面有很好的疗效[11]。已知三花接骨散具有强筋壮骨、活血化瘀功效，本方重用三七，甘微苦温，为伤科止血化瘀，消肿定痛之圣药，有止血不留瘀特点，为君药。其中，川芎、当归、西红花行气、和血、养血；桂枝、大黄、地龙温经通脉，清湿热，消肿止痛；血竭、虫、马钱子散血通经，消结止痛，诸药为臣。佐以川续断、自然铜益肝补肾、续筋接骨。冰片、白芷、沉香辛香走窜，除行气止痛外，尚引诸药达病伤之所，为使。纵观全方君臣佐使，得益相彰，相辅相成。因而治疗骨折诸症，有化瘀生新、消肿定痛、续筋接骨之功效。但因本组病例数较少,其药效机理尚需进一步积累病例深入研究。随着人们对骨折愈合过程中细胞生物学、分子生物学研究的深入，三花接骨散在此方面的作用更值得我们去探讨,以期为该药的研发提供更新的理论依据，从而更好地应用于临床。

综上所述，三花接骨散干预性给药对降低中青年股骨颈骨折GardenⅢ型、Ⅳ型患者的术后股骨头坏死的发生率，缩短骨折愈合时间，减轻术后负重时的髋痛程度、改善髋关节功能具有相关性。由于本组病例数较少,尚需进一步积累病例深入研究其药效机理。