二术苓皮汤加减合四步手法治疗成人髋关节滑膜炎临床研究*

白 莹，何战飞

西安市第三医院(西安 710018)

主题词 滑膜炎/中西医结合疗法 祛湿剂/治疗应用 @二术苓皮汤

髋关节滑膜炎好发于儿童，但成人髋关节滑膜炎在临床上也十分常见，它是一种非特异性炎症引起的短暂的以急性髋关节疼痛、肿胀、拒绝负重[1]、跛行为主要特征的病症，属中医学“痹证”范畴，俗称“髋骨吊”、“胯骨骨错”[2]。目前由于人们工作、生活习惯的改变，长期久坐，跷二郎腿，不当的运动造成髋关节及下肢生物力线的改变，从而加重了髋关节滑膜炎症，严重影响人们的生活质量，甚至久病失治，会造成股骨头的缺血性坏死[3]。大部分采用下肢牵引，制动、抗感染、抗炎、理疗等方式来治疗，疗效不甚满意。河南省洛阳正骨医院刘又文教授[4]，重庆刘渝松[5]，河源周鸿志[6]，浙江胡玉祥[7]等曾运用牵拉旋髋法治疗髋关节滑膜炎，可使瘀血化、气滞通，直接解除髋关节滑膜的嵌顿，缓解症状。而我科在胡翔主任医师的指导下采用二术苓皮汤加减合四步手法减压、恢复下肢生物力线治疗髋关节滑膜炎疗效显著，同时大大缩短病程。现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 患者均为我院2015年6月至2016年6月住院患者，其中男性29例，女性35例；单髋48例，双髋16例；年龄21岁～69岁，平均(48.23±13.41)岁；病程7～20d，平均(12.81±2.86)d，两组患者在年龄、性别、病程等基本资料经统计学处理，P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

诊断标准:①多数有下肢过度劳累或扭伤史；②发病年龄18～50岁；③患肢跛行，不愿站立行走，主诉髋或膝关节疼痛；④骨盆向患侧倾斜，患肢假性变长在2 cm以内，腹股沟压痛，轻度肿胀，髋关节屈曲、内收、旋转等有抵抗，“4”字试验阳性，重者髋关节屈曲挛缩试验阳性，患肢置于外展外旋位；⑤X线检查提示骨盆轻度倾斜[1]，如关节积液多时，关节间隙增宽，但股骨头无骨质破坏；⑥MRI检查提示髋关节一侧或两侧存在关节积液，未发现骶髂关节异常、髋臼及股骨头形态异常、骨质增生及髋关节间隙狭窄[8]。

纳入标准:①年龄20～70岁；②符合诊断标准；③取得患者家属同意。

排除标准:①年龄不在研究范畴且不符合诊断标准。②在采取本研究治疗的同时在接受其它相关治疗而对本次临床观察结果产生影响的。③患有肿瘤、结核、严重的心、肝、肾功能不全，或者患精神疾病没有独立行为能力的。④同时合并有其他的骨关节疾病的如：风湿性、类风湿性、感染性、痛风性、结核性关节炎；股骨头坏死、强直性脊柱炎。⑤对本次治疗中药药物过敏。⑥患者身体过于虚弱，不能耐受手法治疗。⑦因各种原因未完成治疗、临床资料不全及随访脱落。

表1 两组患者的对比情况

2 治疗方法 两组患者均嘱治疗期间卧床休息，避免髋关节负重和限制活动。对照组采用双下肢皮牵引，治疗组加用二术苓皮汤合四步手法治疗。

皮牵引:常规使用皮牵引带，考虑到双下肢及骨盆生物力线的平衡，一般采取双下肢持续床头皮牵引，牵引重量为患者体重的1/12～1/8，一般不超过5 kg。2周为1疗程。

中汤药口服:方用二术苓皮汤加减，共奏利湿消肿，通络除痹之效。主方用白术、苍术、茯苓皮各15 g，赤小豆、薏苡仁各30 g,川牛膝12 g。寒湿甚者加泽泻、附片、藿香等；湿热较甚者加黄柏、金银花、牡丹皮等；肝肾不足者加淫羊藿、肉桂等；气滞血瘀者加丹参、木香等；脾气亏虚加黄芪、党参等；气血不足者加黄芪、当归、鸡血藤等。水煎服，每日1剂，早晚分服。两周为1疗程。

四步手法治疗：①放松手法：自上而下反复捏拿大腿的前外方，然后外展外旋呈“4”字形，放松髋及大腿的前内外侧肌群，来回3～ 5 次，在肌肉的起止点及条索结节处弹拨揉按3～5次，以放松筋肉。②点穴强壮手法：取肾俞、秩边、环跳、风市、委中、承山、昆仑，髀关、伏兔、足三里、血海、阴陵泉、三阴交、悬钟、太溪等穴位，每次选穴5～7个，每穴按1 min。以补肝肾、强筋骨，健脾胃。③正骨手法：确定病变部位，以左侧病变为例,患者侧卧于床上，左侧向上，右下肢在下伸直，左下肢屈曲放在右膝腘窝处，与脊柱呈45度角，脊柱于床面保持平行，头颈部放松，左上臂与床面平行，医者面向患者站立，弓箭步,左下肢在前,左手推患者左肘关节处，右膝固定患者左侧膝关节，前臂着力于患者左侧髂后上棘，向前向下用力，有时候可听到关节弹响。完成后健侧做平衡性调理。同理，患者侧卧于治疗床上，右下肢在上屈曲，左下肢在下伸直，着力点在右侧坐骨结节上，向前向上用力，同样有时可听到关节弹响声。纠正骨盆旋移可以消除髋关节的旋转力损伤，使关节囊内压力趋于平衡，有利于髋关节的炎症的吸收和修复。④痛区手法：用双手空掌或双手紧握拳或利用小鱼际处用力，交替叩打患肢自臀肌始至小腿比目鱼肌下端，或往返拍打大腿前下方，前内方，反复3～ 5 次。手法治疗每日1次，2周为1疗程。

3 临床观察指标 包括临床症状(是否肿胀、疼痛、跛行、疼痛)、体征(“4”字试验、旋转屈髋试验)改变情况；随访3～6个月，平均(4.76±1.01)个月，观察病情复发情况。

4 疗效标准 参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[8]。治愈：无跛行，步行无疼痛，下蹲正常，“4”字试验和旋转屈髋试验阴性，双下肢等长，无复发。好转：症状体征改善，仍有轻度跛行。未愈：症状、体征无改善。

VAS疼痛评分标准：无痛为0分；轻度疼痛能忍受为3分以下；疼痛能忍受但睡眠受到影响为4～6分；疼痛强烈且难以忍受，睡眠和食欲均受到影响为7～10分。

5 统计学方法 本临床研究采用SPSS18.0 统计学软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组临床起效好转时间对比 治疗组临床起效好转时间显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床起效好转时间对比(d)

2 两组临床疗效比较 两组治疗前治疗后的临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3 。

表3 两组临床疗效比较[例(%)]

讨 论

因髋关节承担了人体较大的重量，易于损伤，故髋关节滑膜炎临床常见[9]。当由于外伤、感染等多种原因导致髋关节滑膜产生非特异性炎症，关节腔内积液随着各种病理因素的作用逐渐增多，髋关节囊内压不断增高，其滑膜在慢性病理刺激下发生炎性渗出、出血、水肿，进而增生肥厚，最终发生关节粘连，髋关节的活动受到影响，也就是髋关节的肿胀、疼痛，活动受限，跛行等临床表现。而由于现代社会科技的飞速发展，人们工作、生活习惯产生了巨大的改变，长期久坐，跷二郎腿，不当的运动造成髋关节及下肢生物力线的改变，继而导致髋关节的损伤，增加了髋关节滑膜炎的发病率及降低了治愈率，有一部分患者继发出现股骨头缺血性坏死等严重病变。江杨清研究认为髋关节滑膜炎发生时若不进行积极有效的干预，有可能出现kgg-Pertlles病或股骨头的无血管性坏死[10]。在临床西医常用的制动，牵引，抗炎、物理治疗等治疗临床有效，但是满意度不高。而祖国的传统医学在治疗骨关节疾病方面有着非常大的优势。

《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“若素受风寒湿气，再遇跌倒损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻，足不能直行。”《内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，“脾主肌肉，四肢，主运化；肝主筋，藏血；肾主骨，主髓”。故本病为本虚标实，加上外邪侵袭，跌扑闪挫，发为“痹症”。其与脾肝肾三脏密切相关，肝肾亏虚，脾失健运，气滞血瘀痹阻脉络，津液输布失常致湿热潴留髋关节。二术苓皮汤方中用苍术、白术健脾燥湿；薏苡仁、赤小豆健脾渗湿，利水消肿；上药合用，使脾的运化功能如常，水液输布通达；茯苓皮主水肿肤胀，开水道，开腠理，利小便使湿邪得以出路，川牛膝引药下行直达病所，并逐瘀通经，通利关节[11]。根据患者兼证加减变化，诸药合用，髋关节疼痛、肿胀、跛行诸症可消。

跌扑闪挫，造成关节失衡，生物力线失常，行走疼痛。中医骨伤在治疗时讲究内外兼治，骨正筋柔，因此在口服汤药的及基础上配合四步手法纠正骨盆的倾斜，可达到：①恢复力线：胡翔主任医师认为下肢力线，一般是由髋关节中点至膝关节中点，膝关节中点至踝关节中点，三点连为一条线，该力线是膝髋结构所构建的平衡体系的基础。从解剖学来看，下肢力线就是下肢各器官的结构学连接线。髋关节的力线改变必然影响膝关节与踝关节生物力学承载模式，下肢力线异常时，会产生一个偏距，偏距的存在会加重软骨的压力，使软骨承受非生理性的负荷，加速关节软骨的损害，因此治疗中运用中医整体观念纠正下肢力线的异常尤为重要，并以此作为四步手法的基本原则[12]。通过整脊调衡手法纠正骨盆的旋移倾斜，恢复髋、膝、踝正常的生物力线，使正常的负重线在髋关节中心与踝关节中心连线通过膝关节中心。达到应力和正常骨组织之间的生理平衡，促进髋关节炎症的吸收和修复，增强骨质，防止骨的继发性损害。②改变头臼关系：正常髋关节为一球形关节，由于头臼是一个同心圆，载荷通过髋传臼均匀地导到股骨头表面，产生了压力、张力和剪力，其分布状态随髋臼覆盖不同而变化，通过恢复正常的头臼关系，使受力面积增加，减少剪切力等的损伤。③减轻关节腔压力：通过手法可开大髋关节间隙,利于关节活动，使髋关节内压降低,关节功能恢复，进一步促进血液循环。④松解痉挛：通过对局部肌肉的放松、弹拨、分筋，点穴等缓解局部肌肉的紧张痉挛，减轻髋关节压力、束缚力，利于营养血管开放，促进局部组织的微循环，增强代谢产物的排出。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰“若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形，当先揉筋令其和软，再按其骨徐徐合缝，背膂始直”[5]，通过四步手法可纠正“骨错缝”“筋出槽”的现象，同时促进髋关节炎性水肿的吸收，使肌肉筋骨得血之濡润则“荣则不痛”[13]。其操作时应坚守筋骨并重的治疗方案，遵守筋-骨平衡，纠正下肢力线及软组织挛缩，手法轻、巧、柔、和，不可使用暴力[12]。

双下肢皮牵引利用持续适当的抗牵引力与牵引力的相互作用有效达到制动、拉开关节间隙、解除髋部肌肉痉挛及减低关节腔内压力，减小对股骨头血液循环影响的效果[14-15]。这里尤为注意皮牵引一定不可单下肢持续牵引，容易导致患者下肢畸形[4]或者生物力线不正，出现其它症状，诸如膝关节炎、骨盆倾斜、脊柱侧弯等。

综上所述，采用中药内服配合四步手法结合皮牵引制动治疗成人髋关节滑膜炎，疗效显著，可缩短病程，有效预防股骨头缺血性坏死。