清胰汤联合乌司他丁治疗重症胰腺炎效果及对患者免疫功能的影响*

李 军，黄 甫

1.陕西省宝鸡市中医医院重症医学科(宝鸡721000)，2.陕西省中医医院(西安710003)

主题词 胰腺炎，急性/中西医结合疗法 @乌司他丁 @清胰汤

据统计资料显示，SAP病死率达到20%～50%[1]。SAP患者机体免疫功能严重受损，尤其是早期的“瀑布样”炎症反应导致的促炎-抗炎自稳态失衡引发的SIRS，及随后出现的抗炎反应综合征，均会使机体出现继发性免疫功能低下现象，严重影响患者临床治疗及预后。李弼民研究显示：与健康人群比，AP发病后即出现CD3+、CD4+含量及IgA、IgM、IgG下降，CD8+含量明显增加现象[2]。因此，在SAP治疗中应重视机体免疫功能恢复的调节。乌司他丁是对多种疾病患者脏器系统具有保护作用，且在SAP治疗中具有相对较好的临床效果，但治疗过程中易出现注射痛、低血糖、皮疹等不良反应。而中西医结合治疗SAP可显著提高临床疗效，降低不良反应发生率[3-4]。鉴于此，本研究尝试采用清胰汤与乌司他丁治疗SAP，观察临床疗效及对患者免疫功能的影响。现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2014年12月至2017年12月间入院接受治疗的SAP患者90例作为研究对象。纳入标准：诊断符合《中国急性胰腺炎诊断指南》中有关SAP的诊断标准[5]，同时符合《中医内科学》中有关SAP中医证候诊断标准[6]；发病48 h以内；6个月内未接受过免疫抑制剂类药物治疗；自愿参与，且签署了知情协议书。排除标准：存在器质性病变；伴有免疫系统或血液系统性疾病；妊娠或哺乳期女性。采用随机数字表法将入组者均分为两组。其中观察组男27例，女18例；平均年龄(45.38±7.25)岁；平均病程(15.84±4.01) h；致病原因：胆源性22例、酗酒11例、暴饮暴食7例、其它5例。对照组男29例，女16例；平均年龄(45.55±7.08)岁；平均病程(15.62±4.11) h；致病原因：胆源性20例、酗酒12例、暴饮暴食9例、其它4例。两组患者基线资料比较无显著差异(P>0.05)，不影响研究。

2 治疗方法 入组者均接受胃肠道减压、禁饮禁食、镇静镇痛、抗感染、抗休克、抑制胃酸及胰酶分泌及营养支持等治疗。对照组在常规治疗基础上用乌司他丁(国药准字H19990134)治疗：20万U+500 ml生理盐水，静脉滴注，2次/d；观察组则选择乌司他丁与清胰汤联合治疗，乌司他丁用药同对照组；清胰汤主方：大黄、连翘、芒硝、栀子、茵陈蒿及金银花各20 g，白芍、柴胡、木香、当归、延胡索、甘草各6 g，加水熬至200 ml，鼻饲给药，分早晚用药，呕吐恶性等胃肠功能严重不适者灌肠用药。1疗程/7 d，治疗2疗程。

3 观察指标 测定两组治疗前、治疗7 d、14 d时血清胃肠激素活动性肠肽(VIP)、肠抑胃肽(GIP)、胃动素(MTL)T淋巴细胞(Lym)、T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+水平及免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平。

4 疗效标准 痊愈：腹痛腹胀等临床症状完全消失，血清生化指标恢复至正常范围，CT检查显示病变组织恢复正常；显效：腹痛腹胀等症状基本消失，血清生化指标显著下降，CT检查显示病变组织明显改善；有效：腹痛腹胀等症状有所缓解，血清生化指标存在下降趋势，CT检查显示病变组织好转；无效：临床症状体征无改善，甚至加重。

结 果

1 两组临床效果对比 观察组痊愈25例、显效9例、有效9例、无效2例，治疗总有效率95.56%(43/45)；对照组痊愈15例、显效7例、有效14例、无效9例，总有效率80.00%(36/45)，两组总有效率间存在显著差异(P<0.05)。

2 两组血清胃肠激素水平比较 见表1。两组治疗前血清胃肠激素VIP、GIP、MTL水平间比较差异不具有显著意义(P>0.05)。治疗7 d、14 d，两组VIP、GIP水平均逐渐降低，MTL水平逐渐增加(P<0.05)；且与对照组比，观察组各指标变化幅度更明显(P<0.05)。

3 两组T淋巴细胞及亚群水平比较 见表2。治疗前，两组Lym、CD4+、CD8+间比较(P>0.05)，差异无统计学意义。治疗7 d、14 d，两组Lym、CD4+含量逐渐增加，CD8+含量降低，与治疗前比，各时间段方差分析存在统计学意义(P<0.05)；且与对照组比，观察组在治疗7 d、14 d时Lym、CD4+、CD8+含量变化均优于对照组(P<0.05)。

表1 两组血清胃肠激素水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与同期对照组比较，#P<0.05

表2 两组T淋巴细胞及亚群含量比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与同期对照组比较，#P<0.05

4 两组免疫球蛋白水平比较 见表3。两组治疗前IgG、IgA及IgM水平间比较差异无显著意义(P>0.05)。治疗7 d，两组IgG、IgA及IgM水平均明显降低，且但观察组3项指标水平仍明显高于对照组(P<0.05)；治疗14 d，观察组3项指标水平均明显高于治疗前，而对照组仍低于治疗前(P<0.05)。

表3 两组免疫球蛋白水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与同期对照组比较，#P<0.05

讨 论

乌司他丁对于机体氧自由基清除、炎症反应及炎症介质的抑制方面具有良好作用；同时，该药物对于胰蛋白酶等酶活具有高效的抑制功效，因此可广泛应用于AP患者自我消化功能的调控。胰腺相关胃肠激素VIP、GIP均可作为促胰液素族的重要指标，调节其表达量对于控制SAP病情发展具有重要意义；而GAS及MTL也是同机体胃肠功能状态密切相关的胃肠指标。刘宁等研究发现，乌司他丁可有效抑制VIP及GAS分泌，提高MTL分泌水平，改善患者血清中炎症介质的表达水平，进一步肯定了乌司他丁在改善SAP患者机体炎症损伤及胃肠功能障碍方面的临床效果及应用价值[7]；蔡诚毅报道显示，乌司他丁可增强腹腔镜手术患者外周血Teff细胞免疫功能，降低Treg细胞免疫功能，维持患者术后免疫功能平衡[8]。清胰汤是在大承气汤主方的基础上加减而来的，其主要功效在于通里攻下、通腑泻热、活血化瘀，可通过增加胃肠蠕动，纠正组织缺血缺氧状态，从而有助于肠黏膜修复、肠道感染预防及炎症介质吸收。王缝军等通过体外试验发现，清胰汤可通过调节血清中炎症介质水平，缓解机体炎症反应，从而降低血清中淀粉酶活化水平[9]；李敏等研究发现，清胰汤可有效提高SAP小鼠血清中T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+细胞百分比，减少增加CD8+百分比[10]。

本研究结果显示，治疗7 d、14 d时，观察组VIP、GIP、GAS水平明高于对照组，MTL分泌水平明显低于对照组。表明两种药物联合使用可更好改善患者胃肠功能，促进胰腺组织修复，该结果与叶高峰[11]的报道结论相一致。T细胞免疫主要由亚群中的CD4+、CD8+细胞完成，CD4+辅助B细胞分化及抗体合成，则CD8+对抗体合成产生抑制作用，两者动态平衡是确保机体免疫应答维持正常的重要条件；CD4+/CD8+值则是反应机体免疫调节功能的重要指标之一，决定着免疫调控及水平，若比值降低则表示机体免疫功能下降。本研究与对照组相比，观察组治疗7 d、14 d时Lym、CD4+含量增加幅度、CD4+/CD8+值上升幅度及CD8+含量下降幅度均明显升高。治疗7 d，两组观察组IgG、IgA及IgM水平下降幅度均明显小于对照组；治疗14 d，观察组IgG、IgA及IgM表达水平均明显高于治疗前，而对照组仍低于对治疗前。表明乌司他丁与清胰汤联合使用可有效的改善机体微循环，降低机体炎症反应程度，提高机体细胞免疫及体液免疫应答水平，进而提高治疗总有效率。分析原因：在乌司他丁基础上加清胰汤，一方面可及时高效的抑制机体炎症反应，缓解炎症反应及胃肠功能损伤等因素对机体免疫功能的抑制；另一方面，可有效降低单独长期使用西药所引发的的不良反应。

综上所述，乌司他丁与清胰汤联合治疗SAP具有协同作用，发挥两者治疗优势，快速改善患者胃肠功能，加速胰腺组织修复，提高机体免疫力，患者预后良好。