参附注射液联合左卡尼汀治疗慢性心力衰竭疗效研究

陈 明,董培贤,任惠锋 ,范 滨

1.西安市中医医院(西安710021)，2.陕西中医药大学附属医院(咸阳712000)

主题词 心力衰竭/中西医结合疗法 参附注射液 @左卡尼汀

目前，研究[1]显示，心脑血管疾病发病率较高，且一般预后较差。慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段，是一种复杂的临床综合征，其起因是由各种因素导致初始心肌损伤，继而引发心脏结构和功能的变化，最终导致心室泵血功能低下[2]。左卡尼汀能够为心肌细胞提供能量来源，并因此而提高组织器官功能，在治疗CHF中具有一定的疗效[3]。近年来，中医药治疗心脏疾病收获了显著的疗效，研究[4]显示，参附注射液在治疗心力衰竭中疗效较好，且安全性较高。本研究探讨参附注射液联合左卡尼汀治疗CHF的疗效，现将结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2014年3月至2017年5月本院急诊科及重症医学科收治的70例慢性心力衰竭患者，其中男35例，女35例，年龄55～80岁，平均(65.9±3.6)岁；病程3～15年，平均(11.3±1.9)年；致病原因包括冠心病38例，高血压性心脏病19例，肺心病13例；NYHA分级Ⅲ级40例，Ⅳ级30例。采用随机数字表法分为治疗组和对照组各35例。治疗组中男18例，女17例；年龄56～80岁，平均年龄(66.1±3.5)岁；病程4～15年，平均病程(11.7±2.2)年；致病原因包括冠心病18例，高血压性心脏病10例，肺心病7例；NYHA分级Ⅲ级21例，Ⅳ级14例。对照组中男17例，女18例，年龄55～79岁，平均年龄(65.8±3.7)岁；病程3～15年，平均病程(10.9±1.8)年；致病原因包括冠心病20例，高血压性心脏病9例，肺心病6例；NYHA分级Ⅲ级19例，Ⅳ级16例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究均通过本院医学伦理委员会审核，患者及其家属对本研究知情，并签署研究知情同意书。

纳入标准：①符合2014年中华医学会心血管病学分会制定的“慢性心力衰竭诊断治疗指南”[5]中CHF的诊断标准；②由冠心病、高血压性心脏病、肺心病引起的CHF患者；③慢性心力衰竭诊断参照美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)分级[6]进行确定，选取心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者。Ⅲ级患者患有心脏病，从事体力活动时明显受限。休息时无任何症状，但稍有一定的体力活动就会导致劳累、心悸、气喘或心绞痛；Ⅳ级：从事体力活动时严重受限，或者不能从事任何体力活动，静息状态下也会有明显的心衰症状，体力活动后加重；④患者及家属能配合完成本研究者。排除标准：①合并严重感染、休克的患者；②合并吸氧也难以纠正的呼吸衰竭患者，并需进行机械通气；③合并肝肾功能不全者；④合并住院期间出现连续心动过速或安静状态下心率超过120次/min者。

2 治疗方法 两组患者均限制液体入量，吸氧、卧床休息，均使用硝普钠扩张血管，呋塞米利尿，西地兰强心增加心肌收缩力。治疗组在上述治疗基础上给予参附注射液(规格：10 ml/支；国药准字：Z51020664) 50 ml加入50 ml 5%葡萄糖注射液中静脉滴注，左卡尼汀( 国药准字：H20080513) 2 g加入到注射用生理盐水10 ml中静脉注射，两种药物均为1次/d。对照组同期给予注射用生理盐水20 ml静脉注射和5%葡萄糖100 ml静脉滴注。两组均以治疗2周为1个疗程。

3 评价指标 ①疗效评价标准：参考治疗前后临床症状、体征及NYHA 分级标准进行评价，分为显效、有效和无效3个等级。显效：胸闷、气短、呼吸困难等临床症状及肺部湿罗音、外周水肿消失，心功能改善至Ⅱ级或Ⅰ级；有效：以上症状、体征均较治疗前减轻，心功能改善至III级；无效：临床症状、体征无改善或显著加重，心功能分级无明显变化。以显效+有效计算总有效率。②采用多普勒超声心动图测定患者治疗前后的左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDd)、每搏输出量(SV)、心输出量(CO)。③评估6分钟步行距离(6MWD)，检测血浆脑钠肽(BNP)的水平，BNP水平越高表明心功能损伤程度越严重。④记录并比较两组患者治疗过程中的不良反应发生情况。

4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料如年龄、病程、LEVF、LVEDd、SV、CO、6MWD、BNP等采用均数±标准差表示，组间对比行t检验；计数资料如性别、致病原因、NYHA分级、疗效、不良反应发生情况等采用 [例(%)]表示，组间对比行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者治疗后心功能改善疗效评价比较 治疗后，治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后心功能疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2 两组患者治疗前后心功能相关指标比较 治疗前，两组患者心功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组均较治疗前显著改善(P<0.05)，且治疗组显著优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后心功能相关指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 两组患者治疗前后BNP水平与6MWD指标变化比较 治疗前，两组患者BNP、6MWD差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组BNP水平均较治疗前显著降低(P<0.05)，6MWD指标显著升高(P<0.05)，且治疗组BNP水平及6MWD指标显著优于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后BNP水平及6MWD指标变化比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

4 两组患者治疗期间不良反应发生情况 与对照组相比，治疗组患者未出现明显的不适，未出现心律失常、低血压等不良反应，肝肾功能等各项生化指标检查也未显示异常，安全性较好。

讨 论

慢性心力衰竭(CHF)属中医“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“喘证”范畴，发病机制为心肾阳虚，运血无力，故温补心肾是治疗CHF的重要方法[7]。参附注射液源于传统中药参附汤，是由红参、附片等中提取制成的中药注射剂，主要含有人参皂苷和乌头类生物碱等化学成分，有回阳、益气、固脱之功效[8]。研究[9]显示，参附注射液能有效改善心肌缺血性心律失常患者的血流动力学指标，降低室性早搏、室性心动过速的发生率，同时对乌头碱所致室性早搏、室性心动过速有显著的对抗作用。

参附注射液是红参和附子提取物组成，红参中的活性成分人参皂甙可抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP 酶，促进 Na+-Ca2+离子交换，Ca2+内流增加，从而提高心肌收缩力；还能提高心肌搏动频率和幅度，提高心肌耐缺氧能力，促进心肌细胞 DNA 合成，改善心肌组织血流量，对心肌超微结构有保护作用。人参皂甙还可以抑制内皮素及血栓素A2的产生和增加前列环素的生成，从而降低小血管阻力，增加心脑肾的灌注[10-11]。研究[12-13]表明，人参皂甙能明显增加心输出量，降低心肌耗氧量等作用，有利于改善和纠正心衰的病理生理异常。附子片中的乌头类生物碱(去甲乌药碱)[14-15]不仅能刺激β-受体，增强心肌收缩力，增加心输出量，还可以兴奋α-受体，恢复血管功能，减轻心脏前后负荷，改善心肌能量代谢，降低心肌耗氧，从而保护心脏，提高LVEF。因此，参附注射液能达到益气活血、回阳救逆、固脱的功能。

左卡尼汀是脂肪酸代谢的必需辅助因子，缺血、缺氧时，脂酰CoA堆积，堆积的脂酰CoA可致膜相崩解而导致细胞死亡。足量的游离左卡尼汀可使脂酰CoA进入线粒体内，使氧化磷酸化得以顺利进行。左卡尼汀是心肌细胞的主要能量来源，脑、肾等许多组织器官亦主要靠脂肪酸氧化供能，左卡尼汀通过能量产生而提高组织器官的功能[16]。研究[17]表明，心肌内卡尼丁浓度下降幅度与心功能损害程度相一致，补充外源性卡尼丁有益于心肌代谢功能恢复和症状好转。BNP是慢性心力衰竭特异性标志物，在诊断心衰、判断病情进程、指导治疗和评估预后等方面已获得广泛认可。BNP血浆浓度与心功能状态密切相关，在慢性心力衰竭患者中，较高的BNP浓度往往提示预后较差。研究[18]发现，BNP 是最好的评价心衰预后的神经激素标志物，BNP是唯一独立的预测因子。

本研究结果显示，治疗组总有效率显著高于对照组 (P<0.05)。治疗后，两组患者心功能指标均较治疗前显著改善(P<0.05)，且治疗组改善效果显著优于对照组(P<0.05)，表明参附注射液联合左卡尼汀能显著改善患者的心肌收缩力，提高心脏射血能力。治疗后，两组BNP水平均较治疗前显著降低(P<0.05)，6MWD指标显著改善(P<0.05)，且治疗组BNP及6MWD指标显著优于对照组(P<0.05)，表明治疗组患者的心肌状况要优于对照组，患者心脏功能更优。治疗期间，治疗组患者未出现明显的不良反应，表明参附注射液和左卡尼汀的安全性较高。

综上所述，在常规西药的基础上，加用参附注射液联合左卡尼汀治疗CHF，能显著降低患者BNP水平，增强心肌收缩力，提高LVEF水平，改善心功能，且安全性较高，值得应用 。