美国德克萨斯州某娱乐场所火灾导致4名消防员伤亡（殉职消防员调查报告）

（武警学院教授 连旦军 译）

四 事故和伤亡原因

（一）火灾原因

当地和德克萨斯州的火灾调查人员对此次事故的原因进行了调查。调查确定此次火灾为意外火灾，起火点位于厨房区域，之后在吊顶内发生了自由燃烧。就在此次火灾事故发生的数个小时之前，该建筑场所为预定于第二天在此间举办的一场舞会进行了装饰，室内设置了大量的塑料桌、椅和装饰品。

首先到场的警察曾看到建筑物D面阁楼的一处排风口处冒出厚重的黑烟，到场的消防部门并没有确认这一点，只看到A/B角（厨房区域）的屋顶处冒出火焰和浓烟，NIOSH的调查人员认为一旦厨房区域的火灾发生蔓延，就会很快向上蔓延进入阁楼区域，而阁楼区域是由敞开式舞厅上方的大跨度桁架结构构成。在V1发出最后的求救信号之前，以及E1在游戏厅时和E2在舞厅实施内攻灭火时，都报告他们头顶上方有燃烧或者火焰在烟气中滚动的现象。另外，消防队在A面前门处布置了两台排烟机，这是为了在大型的、相对敞开的建筑中增加能见度而经常采用的措施，也导致室内的火灾状态发生了变化。这些，都可能促使最后轰燃的形成。

（二）导致消防员伤亡的原因

在一场灾难救援过程中有一连串事件顺序发生，而消防员职业伤亡最终通常都是由其中的一个或多个因素或重要事件所造成的。在此次事故中，NIOSH的调查人员确定了以下主要因素导致了消防员伤亡：

·商贸建筑场所没有设置消防喷淋系统

·灭火指挥过程中没有有效运用风险管理原则

·高风险、低频率事故

·火场策略、战术和通风技术

·火灾蔓延速度非常快

·火灾在未被人察知的情况下，在吊顶上发生燃烧和蔓延

·班组活动的整体性

·呼吸器的空气管理

·火场通信

·轰燃的发生

根据尸检报告，V1死亡原因为爆燃烧伤，血液中碳氧血红蛋白（COHh）含量高达34%；V2死亡原因为热烧伤和烟气吸入，血液中COHh含量达19%。FF1和FF2被诊断为身体三度烧伤。

五 建议

1.对于所有建筑火灾的扑救，消防局都应该运用风险管理原则

在此次事故中，该建筑物的停车场内没有车辆停放，火灾发生的时间为深夜，而建筑物所有的门都呈锁闭状态，现场指挥员从这些信息中应该能够确定该建筑物此时处于无人居住的状态。

讨论与思考：

由于消防员所从事的灭火作战从性质上而言本身就是一个危险的职业，消防组织在确立风险管理原则时，应该基于这样的思想：“消防员在进行灭火作战时，当有生命需要拯救时就承担较大的风险，而当救援的目标为财产时，则消防员所承担的可接受风险就应大大降低”。内攻灭火战术或者速战灭火战术会增加消防员因建筑坍塌、轰燃、窒息等而导致受伤和死亡的风险。故而当确认现场无需救人之后，指挥员必须基于风险-收益分析，以此决定计划将自己所属人员置于什么性质的风险之中。

2010年7月，NIOSH发布了一份标题为“在建筑火灾扑救中采用风险管理原则预防消防员死亡和受伤”的安全警示通告，这份警示文件中所确定的风险管理原则对消防局作出了这样的提示和建议：对于弃用的、空置的、无人居住的建筑物，以及对于没有明显证据表明着火建筑物中有受困人员且处于能够救援状态的情况，消防指挥员应更加谨慎保守地对待有可能面临的风险。

事故救援的指挥员，应从指定的事故安全官员或者下属支队、班组的各级领导处获得信息，并基于这些信息，负责对建筑火灾的状态进行评估，从而确定出安全的灭火战术。为达到这个目的，指挥员应该运用一套标准的战术决策模式。首要的要求是，指挥员应该对火场的重要因素进行侦察收集和分析评估。在下达进攻型灭火作战命令之前，指挥员必须确定进攻（内攻）作战的进行不会对消防员造成超出合理范围的风险，也必须做好一旦在灭火作战期间风险评估发生变化就随时停止进攻作业的准备工作。在进行风险评估时，必须对包括但不限于下列的多种因素作出考虑：

·建筑物内是否有被困人员

·关于人员存活和救援可能性的现实评价

·建筑物的规模、结构、用途

·建筑物的年限和状态

·建筑内物质的性质和价值

·建筑物内火灾的位置和燃烧程度

·邻近建筑物的辐射风险

·建筑构件受火灾影响的程度和耐受程度

·属于住宅建筑还是商贸建筑

·火灾报警时间是否延迟及其对于燃烧时间和结构稳定性所产生的影响

·火灾荷载和火灾行为方面的考虑

·在现有资源的基础上落实一次成功的进攻型火灾扑救的现实评价

现场指挥必须对照已确定的风险管理计划，对这些火场诸因素进行权衡。到场的各级消防官员和事故指挥员，在确定其作战行动方案时，都需要对初步风险评估过程中所收集到的所有信息加以考虑。

消防员在进行以抢救财产为目的的战斗活动时，通常会置身于一些已知或者可预测的风险中。而指挥员的责任，就是辨识、评估这些风险，进而确定现场风险水平是否可以接受。无论怎样，应该保证抢救财产所冒风险总是低于抢救生命所面临的风险。每当需要决定是采用进攻型还是防御型灭火战术时，都必须考虑消防员所承受的风险相对于抢救生命和财产的收益之间的风险-收益分析。指挥员应该形成惯例，对调度的和现场的消防员的作战状态，以及实现各项目标的进度报告进行评价和重复评价。这样的要求可以促使指挥员决定是否坚持或修正原定的灭火战术和作战计划。如果失于对一个不恰当或者不再符合实际情况的作战战术进行修订，就有可能导致消防员发生伤亡的风险增加。

“NFPA1500消防职业安全和健康标准”第4.2节详细罗列出了与“风险管理计划”相关的信息。与过去相比，当今的火场指挥要求各级指挥员和相关官员具备比以前提高的建筑结构方面的知识，尤其是要关注火灾行为对结构的影响、结构稳定性、人员风险与所在建筑场所种类的关系等知识。火场指挥是一个复杂的过程，要求根据建筑场所所存在的独特风险而决定应采取的灭火战术，同时必须秉承一种与火灾发展特征、受灾场所的特征预测相一致，且考虑到火灾行为发展趋势的方式，对人力资源、火场供水，以及心理承受力等元素进行充分的协调。除了指挥员，首先到场的主管官员在指挥采取灭火行动之前和之中，也都必须依据已有信息作出风险判断，确定处于危险状态之中的是人员还是财产。这个判断会决定某次事故救援的风险发展特征。在消防实践中存在一种普遍的现象：在被证实确实存在其他可能性之前，有许多消防员都坚持这样的观念，即所有的事故都是关于“人命”的事件，这种现象应该得到消防组织的重视。而且从历史角度看，美国的消防部门在根据人-财产事宜而对冒险作业的战术进行更正的历史记录方面，也是非常薄弱的。

2.消防局应该确保事故指挥员和消防员理解特定的灭火策略和战术（比如，火场通风）对火灾行为和消防员安全有可能产生的影响，并对各种传统的灭火战术是否恰当作出思考

在此次事故中，到场的多个单位都观察到从A/B角的屋顶处有火焰冒出。云梯车班组动作迅速地打开了位于B面靠近A/B角的那扇门，看到室内火势已经非常严重，但他们并没有跟进的消防水带进行灭火。V1及其实习消防员在游戏厅推进了一条水带至相同的区域，从建筑内部进行射水灭火，但他们没有拉开吊顶的面板，也没有携带热像仪去查看火灾是否正在他们头顶蔓延。另外，正压排烟机布置在A面的前门处，它提高了门厅处的能见度，但同时也将新鲜空气送进建筑物内。所以，我们可以考虑一个可能更恰当的灭火战术：比如采用防御型战术，从B面的那扇门边进行灭火；只有当确认有人员处于危险之中，或者室内的状态得到足够改善使得入场灭火对消防员的风险性降低的时候，才致力于内攻作战。

讨论与思考：

灭火作战时的通风措施是对燃烧建筑物中的受热空气、火灾产生的烟和气体进行有序移除，同时代之以温度较低空气的一种系统性的方法。通风是一种非常常用的灭火技术，适当的与其他灭火手段协调的通风措施，能够减小火灾的蔓延速度，提高火场的能见度，降低发生轰燃或回燃的可能性。适当的通风能降低发生轰燃的风险是由于在一个房间或者闭合区域内的可燃物达到它们的燃点之前就移除了热量；而适当的通风能降低发生回燃的风险是由于它降低了过热的火灾气体和烟在一个闭合区域内的聚集、积累的可能性。火灾中的热量、烟和火灾气体会不断增加，或者会在屋顶或吊顶处停滞、累加、沉降，继而往建筑物的其他区域水平蔓延，对建筑火灾适当地进行通风，能降低此类现象发生的趋势。为灭火作战而打开的通风开口能产生烟囱效应，引导建筑物内的空气向此类孔洞处移动，从而有助于火灾所产生的烟、热气体、燃烧产物向火场外排放，但同时，也会促使火势突然加大，使位于着火区域和通风开口之间部位的消防员身陷险境。所以，这种常用的技术也是一种需要细致拿捏的技术。

国际消防训练协会和俄克拉荷马州立大学于2008年出版的《灭火的要素》，以及美国保险商实验室2010年发行的《通风技术对于老式、新式住宅建筑火灾行为的影响》、2013年发行的《创新性灭火战术》，都对灭火作战过程中通风技术的运用进行了大量研究。他们的研究结果表明，无论水平通风和垂直通风的实施，尤其是前者，都非常容易受火灾所在的位置和燃烧程度的影响。如果火灾发生在类似阁楼或者吊顶的结构内，通风的实施更应该特别谨慎。如果火灾处于初起的燃料控制型燃烧阶段，在这个阶段实施通风首先会减缓火灾的蔓延速度，因为通风移除了烟、热气体和不完全燃烧产物。所以从理论上看，通风应该尽早实施，最好在打开燃烧建筑物的门时就立即进行通风。不过，持续的通风因为向火场内引入更多的空气，就可能会引起火势加大，此时有效的射水灭火能够压制火灾。因此，应突出强调“协调的灭火行动”，即通风的实施应该与水带就位及其他进攻型灭火技术密切协调，这就意味着在计划进行通风时，水带已经就位、准备启动，当开始送风时，如果通风加大了火势则随时能出水压制。换言之，如果只为火场提供了空气而没有同时加入射水行动，则火势就会增大、消防员的安全性就会降低。

无论采取了何种灭火措施，如果不能迅速地扑灭火灾，它就会持续地燃烧下去。如果火灾持续进入到完全发展阶段，这时火灾就会处于通风控制型的状态之下。此时对着火房间进行通风就会提供氧气，支持燃烧，加速火灾发展，造成火灾释热率提高。如果即使采用了协调的灭火行动也没能迅速降低这种释热速度，则很有可能会发生通风引发的轰燃现象。在消防队到场时，大多数火灾都经过了初起阶段，已经、或者很快就会转入通风控制状态，所以持续实施通风有可能成为一个改变火灾行为的最显著的因素，会造成加速火灾燃烧的危险。

美国保险商实验室、美国国家标准和技术研究院和纽约市消防局在2012年共同进行了一系列“采用通风和外部灭火战术对住宅火灾扑救的影响”的实验研究，他们通过这些项目研究，建议消防部门对传统的灭火技战术进行重新思考。从美国250年的消防历史看，那些减缓和控制火灾危险性的传统技战术被证明为确实有效，但这些技战术通常都以消防员个人经验的形式，代代传授，而在过去30年内，美国的建筑火灾已经降低了53%，这种情况限制了消防员通过实战来获取必要的作战经验的机会，也降低了消防员对于现在所面临的日益复杂的火灾性质的理解。上述机构的火灾研究结果表明，在实施内攻灭火作战之前，通过着火建筑物外部的门或窗先行向内射水，会降低建筑物内的温度，冷却没有起火的物品，因此会提高建筑物内人员可能存活的时间，也为入场消防员提供一个比较安全的作战环境。另外，他们的实验还证实了传统的采用打开门、敲掉窗玻璃，或者破拆屋顶的途径，对一个通风受限的着火建筑物实施通风，会增加火灾危险性，增加火灾燃烧快速转变为轰燃的可能性。

3.消防局应该确保其所建立的火场事故管理系统在针对某一具体事故时仍然是恰当的和有效的

在此次事故中，涉事消防局所响应的是一起高风险低频率的事故。该事故的高风险低频率的性质，是相对于消防局通常所面临的燃烧物为普通的房间及其中物品的住宅火灾而言的，而在此次事故中，发生火灾的建筑物为近700m2的娱乐场所。根据火灾报警电话，表明在第一响应班组到达火场之前，火灾已经出现在屋顶上。事故指挥员和前线官员都应该注意到这个信息，从而考虑到火灾可能已经经历了相当时间的自由燃烧，以及在某个内部结构上方发生燃烧的可能性。另外，相关风险评估表明在这场火灾中可能并无人员处于生命危险的状态。到场的所有指挥人员都进行了绕场侦察，这个程序增加了他们对事故建筑的了解，但更进一步，这个程序也应该赋予各级管理人员一个机会，使他们在带领他们所属的班组成员进行内攻灭火之前，能表达出他们对于该建筑、对于可能采取的灭火技战术的看法。所有的消防局都需要认识到，对每一起火灾都采用相同的灭火作战策略和战术的做法，会造成火场人员满足于墨守陈规、不思改观，不利于消防人员提高其处境意识和落实风险评估。

讨论和思考：

对于美国的消防部门而言，通常认为大多数事故都属于高频率低风险性质的事故，对其进行处置都遵循常规，涉及的救援资源也不多。而处置低频率高风险性质的事故，则涉及大型的建筑物、大量的救援资源和复杂多变的事故状态。建立事故管理系统就是为了提供一个对紧急事故进行管理的标准化处置程序，在“NFPA1500消防职业安全和健康标准”和“NFPA1561应急机构的事故管理系统标准”中，都要求所有的应急事故救援都应采用一套事故管理系统。在美国的这类系统中，应用最广泛的是“事故指挥系统”。对于复杂多样的事故状态，消防指挥员在运用这套系统时必需要做出大量的评价和判断。无论面临何种事故形式，消防部门的首要目标都是对事故救援进行快速的、有成效的管理，所以“事故指挥系统”的使用不应对指挥员产生额外的挑战，而是为他们确保事故处置成功提供一个系统的方法。

事故管理系统包含的范畴很广，不仅限于火场作业。这样的系统包括救援人员的处境评估、作战策略和战术、对行动人员的清点核查、风险评价和持续评估、通信、快速干预分队、事故安全官员的职能和责任、多个机构之间的合作等内容。在“NFPA1561应急机构的事故管理系统标准”的第4.1节指出“事故管理系统应该为紧急事故的处置提供组织结构和协调功能，以保证各项处置行动所涉及到的应急机构的响应人员和其他人员的安全和健康”，第4.2.1节指出“对于一个事故管理系统，风险管理应该是事故指挥的常规机能中不可或缺的一部分”。

在这个系统中，制定和贯彻作战行动方案是非常关键和重要的一个部分，需要指挥员将其传达到每个层次的管理人员。对于消防部门而言，“行动方案”的字眼在现场通信中出现得最多。事故作战行动方案是基于即刻能够到场和正在前往现场的响应资源的性质和数量而制定的。作战目标应该依据事故救援的优先顺序而确定，并由此而产生作战策略；战术上要实现的各项目标则是依据战略而确定的，并由此而做出具体的任务分配。在分配任务的同时，就要明确对作战人员进行清点核查的制度。

4.消防局应该确保对于所有的建筑火灾都进行完整的现场状态侦察

在此次事故中，所有到场的消防官员都进行了绕场侦察，但指挥员却没有执行这个程序，就做出了在建筑内部推进一条水带，去寻找起火位置并实施灭火行动的决策。指挥员在派出消防员实施内攻之前，应该对许多因素作出更深入的考虑，包括火场内是否有人员、建筑物的规模和类别、火灾发展的状态、火灾行为、可用的人力资源、通风的使用等。

讨论与思考：

第一到场的消防官员需要承担多个重要职责，其中一项是进行最早的一次360°事故现场状态侦察，并将所获信息传达给已经或正在到场的其他单位。

国际消防局长学会针对火场作业过程中所面临的风险和安全事项，为事故指挥员、消防员提供了作战指南，为消防局制定自己的灭火规程提供了一整套标准模式。在这一文件给出的作战要领指南中，建议指挥员在现场进行360度的关于事故状态的现场侦察，确定火场内人员的存活状态，进行初步的风险评估。“NFPA1561应急机构的事故管理系统标准”的第8.9.1.1节也规定了现场侦察的要求。为了落实这项要求，第一到场的消防官员需要掌握“NFPA1021消防官员的职业资质标准”中所规定的关于现场侦察方面的知识。

恰当的现场侦察应该始于接警的瞬间，且一直持续到火灾被扑灭，这项工作应该包括对下列各因素的评估：

·火灾的位置和涉及范围

·所需火场供水量

·建筑结构

·建筑场所的使用性质（比如，是商贸建筑还是住宅建筑？）·消防水源

·头车是直接从消火栓连接水带还是需要等待另一辆水罐车到场为其供水

·火灾已经燃烧的时间（考虑燃烧时间有可能对建筑结构的稳定性产生了影响）

·建筑物内是否有人员

·燃料荷载

·现场是否有可燃危险品存在

·邻近建筑物所面临的辐射热风险·屋顶和墙的承重

·现场的或正在赶赴现场的可用资源

·天气条件

·在现有资源的条件下实施一场进攻型灭火作战的能力的现实评价

各级指挥员在接管相应的事故指挥权之前，他们就需要预先考虑，在这样的事项上做出决定：为了控制事故的发生，应该自发地或者按要求去完成哪些关键的任务；他们是否能在问题堆积起来之前，就及时把这些任务指派给其他人员去承担。指挥员会考虑指定一个指挥助理或者作战组组长，可以把这些关键任务委托出去，落实下去，并得到有效的监督。这样指挥员就能运用已有的知识和之前的经验，制定计划对到场的车辆人员实施指挥。当指挥员到场后，必须尽量多地查清相关信息，以确认预定的作战行动方案是否仍然可行。指挥员可能会面临一些必须首先解决的问题，诸如受困人员、事故规模超出预想的范围、火灾本身的状态。而且它们在事故发展的过程中会不断发生变化。指挥员应做好一定的心理建设，随着对火场状态变化的重复评估，而对自己的作战策略和方案进行调整和更改。

5.在对生命和健康具有直接威胁的环境中，消防局应该确保入场作战的班组人员的完整性得以恰当的维持

在此次事故中，V1及其实习消防员在一起开始撤离建筑物之后，因某种不明原因而发生失散，实习消防员当时不知道V1遭遇麻烦，直至他从对讲机中听到这样的无线电信号，此时他们两人之间已经不能相互接触和联系。V1在发现情况恶化之后，立即通过无线电求助，并按下其对讲机上的紧急情况按钮试图向他人发出警示。

讨论和思考：

“班组人员的完整性”是指当作战班组进入着火建筑物后，班组成员之间必须通过视觉（眼神接触）、语言（无线电联系或面对面），或者直接接触（接触身体）的方式，保持接触和联系。对于消防员的火场生存来说，班组整体性是一个关键因素，它意味着消防员始终保持班组的集体形式，班组成员必须一起进入发生事故的建筑物，在建筑物内一直保持集体同行，所有人员一起退出到建筑物外部。

“NFPA1500消防职业安全和健康标准”的第8.5.5节指出“在危险区域作业的班组成员相互之间应该通过视觉、听觉、身体，或者导向绳的方式保持联系，以协调彼此的行动”，在8.5.4节指出“在紧急事故的危险区域中作业的人员应该以每二人或多人一组的形式进行”。另外，在8.5.6节指出“班组成员应该保持相互紧邻的距离，以保证在出现紧急状态时能够及时提供援助”。国际消防局长学会曾专门对其所制定的灭火作战规则作出过修订，目的之一是确保进入着火建筑物的消防员总是采取二人或多人成组形式，在进入建筑物、实施灭火作业、退出建筑物的过程中，任何时间都不允许消防员单独进行。

NFPA1500第8.4.4-8.4.6节指出：

·事故指挥员应该保持始终清楚地知道所有作战班组在事故现场的位置及其作战功能；

·对特定作战层面负有管理责任的消防官员，应该对其责任区域内的作战班组实施直接监督；

·班长应该对所有班组成员所在的位置和所处的状态保持持续的警醒。

班组整体性的保持有贯穿性，从出警开始，班长就必须保证所有的成员知道自己在消防车上的乘车位置、正确佩戴个人防护装备、携带符合要求的工具和装备；到达事故现场后，班长从指挥员处接受任务指令，向班组成员通告他们应执行的任务的内容和实施方法；进入危险区域后确保这种整体性得到维持，班组成员同进、同行、同出，如果班组中有一人必须离开火场，则整个班组都应随之离开。由此可见，虽然随时保持与班组成员的联系是每个消防员的责任，所有消防员必须保持指挥的统一性，他们在指挥员、部门领导、班长的指挥下统一作业；但班组整体性以及确保每个人都不会走散或迷失方向的责任最终要落实于班长。在危险区域灭火作战的过程中，班长必须通过查看、声音或身体接触的方式，与指派给他领导的成员保持联系，必须确保所有人员作为一个班组而同行同止，如果这些要求没有得到坚持，则班组整体性就会丧失，将消防员置于巨大危险之中。

（待续）