医院活血化瘀中药注射剂临床使用PDCA管理成效

唐 洁，吴海宽，李玉琴，刘智慧

(上海中冶医院药剂科，上海 200941)

中药注射液是基于我国传统医药理论与现代生产工艺相结合的产物。活血化瘀中药注射液(TCMIA, traditional Chinese medicine injection activating blood circulation and resolving slasis)可以改善心脑血管系统血液循环，改善心、脑等组织血供动，减轻再灌注损伤等药理作用[1-3]，在中西医结合治疗多种慢性病过程中发挥独特的作用，在临床使用越来越广泛[4-6]。但活血化瘀中药注射剂功能主治范围宽、中医辨证施治专业性强，且药品说明书中对适应证、用药疗程、药物相互作用、配伍禁忌、肝肾不全的特殊人群用药等方面内容描述简单，使得这类注射液在临床使用中难以规范[7-8]。为此，本院临床药师引入PDCA循环管理方法，对活血化瘀中药注射剂的临床应用进行管理，旨在为促进活血化瘀中药注射剂在临床上安全、有效、经济地使用。PDCA循环是由美国质量专家戴明博士提出的科学的管理模式，包括四个部分：计划(Plan，P)、实施(Do，D)、检查(Check，C)、处理(Action，A)。通过这四个步骤进行可持续向上的螺旋循环，可达到提高管理质量的目的[9]。在医院管理临床合理用药[10]、控制药占比方面[11]，PDCA循环的管理模式能获得持续的成效。

1 材料与方法

1.1一般资料监测本院活血化瘀中药注射剂临床使用及不良反应上报情况，随机抽取本院2016年1—6月(干预前)使用活血化瘀中药注射剂病例600份作为对照组、2017年1—6月(干预后)使用活血化瘀中药注射剂病例600份作为实验组，评价干预前、后，活血化瘀中药注射剂使用的诊断、使用药物、用法用量、选用溶媒及溶媒量、用药疗程、联合用药情况等评价内容。

1.2方法：PDCA循环过程

1.2.1 计划阶段(Plan) 利用医院HIS系统抽取2016年上半年出院患者使用活血化瘀中药注射剂的病例600份，用药适应性评价后，临床用药主要存在以下不合理情况：用药适应证不适宜、用法用量不适宜、溶媒使用不适宜、用药疗程不适宜及联合用药不适宜等情况。

分析本院临床应用中存在问题的原因：①尚无活血化瘀中药注射剂使用的规范性文件和系统性指南；②开具活血化瘀中药注射剂的医师又大都为西医，未能很好地辨证施治；③西医对中成药制剂的认识不够，对于中成药制剂的成分、疗程等方面安全意识较差。多种药物含有同一成分未能引起重视，可能导致重复用药；④扩大活血化瘀中药注射剂的适应证、延长疗程、增加剂量等；⑤对于中药注射剂溶媒的选择比较随意，未能严格按照药品说明书要求选择，常常凭经验及习惯选用；⑥部分商家过度宣传。

1.2.2 实施阶段(Do) 针对临床使用目标药物的现状及存在问题，2016年下半年，本院采取以下改进措施。

① 临床药师处方、医嘱点评的持续干预。重视临床用药监测，加大专项点评力度，监测活血化瘀中药注射剂用量，对异常增量的品种实施点评，对于活血化瘀中药注射剂临床使用存在的问题，反馈到医院医疗质量管理部门，加强活血化瘀中药注射剂的临床应用管理。

② 加强医务人员对活血化瘀中药注射剂相关知识的培训及信息沟通。结合《处方管理办法》《中成药临床应用指导原则》《中药注射剂临床应用指导原则》及药品说明书，临床药师总结活血化瘀中药注射剂的用药注意事项，在临床工作中逐个科室进行培训、宣传；将中药注射液临床合理使用的学习纳入到低年资医师培训课程中，不断强化合理用药意识；重视培训药师活血化瘀中药注射剂相关知识，统一临床合理用药评价标准。

③ 完善医院信息系统。完善医院药品基本信息维护，设置药物的溶媒及用法用量，医师开具医嘱同时进行用药提示。设置药物使用上限，对于超量使用及超疗程使用情况，在医师开具医嘱时提醒，有利于合理使用药品，节约医疗资源。

④ 发挥临床药师的作用。临床药师可以在病区查房、审核医嘱同时对不合理医嘱及时反馈，有利于医师及时发现电脑操作错误或药物使用不适宜之处，及时采纳意见。临床药师结合反馈专项处方点评结果的同时可与医师进行沟通。

⑤ 改进医院医疗管理考核制度。对处方点评结果进行考核，纳入医院医疗质量季度考核，并公示考核结果及点评结果，建立医务人员考核档案，对持续出现用药问题的医师进行约谈、诫勉谈话，必要时暂停处方权。

1.2.3 检查阶段(Check) 检查阶段主要开展一系列专项点评，及时反馈活血化瘀中药注射剂在临床使用的情况，使医师能及时知晓用药不合理情况，并及时调整用药方案。为此，临床药师每月对使用活血化瘀中药注射液的处方、医嘱进行点评；监控活血化瘀中药注射剂的临床使用，对异常增量超预警的药物实施专项点评，评价临床使用合理性，并将各种点评结果及时反馈临床医师及管理部门。医务部、质控办、药剂科联合统计存在问题的医师，对屡次出现不合理用药的科室和个人给予一定的经济处罚，督促临床医师进行持续改进。同时，采取院级、科级培训，在轮转医师培训中加入合理用药相关知识培训，不断强化临床医师的用药安全、合理的意识。

1.2.4 处理阶段(Action) 经过为期半年的PDCA循环管理，通过临床用药监控、点评、反馈、培训、完善奖惩制度、持续改进等措施，本院的医务人员已认识到合理用药的必要性，掌握活血化瘀中药注射剂的使用注意事项，提高临床合理用药率。对一个PDCA循环尚未解决的用药问题提出整改措施，并在下一个PDCA循环中解决[12]。

1.3统计学处理采用SPSS 16.0统计软件，对数据进行统计学处理 ，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05 判断差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1活血化瘀中药注射剂临床使用情况分析经过PDCA循环管理，本院活血化瘀中药注射剂临床使用、金额比率有所下降，用药疗程明显缩短，与干预前相比，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 干预前后本院住院患者活血化瘀中药注射剂临床使用情况

注：与干预前比较，1P<0.05

2.2干预前后住院患者住院费用及药占比分析干预前后出院患者活血化瘀中药注射剂使用金额占治疗药物费用的34.41%，PDCA管理干预后，本院住院患者药物治疗费用中活血化瘀中药注射剂使用金额显著降低，平均占比为 25.37%，与干预前相比有统计学意义(P<0.05)。

2.3活血化瘀中药注射剂干预效果分析PDCA循环干预管理前后均进行活血化瘀中药注射剂专项点评，用药适应证、用法用量、溶媒选用、用药疗程、联合用药情况均有所好转。干预前，活血化瘀中药注射剂使用合理率为55.17%，PDCA管理干预后，活血化瘀中药注射剂使用合理率达到88.67%，与干预前相比，临床用药合理率差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4活血化瘀中药注射剂不良反应分析统计2015年1—6月(干预前)、2017年1—6月(干预后)本院不良反应情况(表2)。经过PDCA循环干预，本院活血化瘀中药注射剂所致ADR数量有所减少，在观察期间内上报ADR的药物中，活血化瘀中药注射剂占所有上报药物的比例明显降低，与干预前对比，差异有统计学意义(P<0.05)

表2 不良反应上报情况(例)

注：与干预前比较，1P<0.05

3 讨 论

活血化瘀中药注射剂，是中药现代化发展的结果，其具有生物利用度高、疗效确切、作用迅速的特点，在老年患者中应用广泛。但老年患者常常伴随多种慢性病，服用药物品种过多，长期应用抗凝药物、活血化瘀中药口服剂型的患者比例较高，在住院治疗过程中，使用活血化瘀中药注射剂时应充分考虑患者基础用药的品种及成分，避免同一味中药的重复使用，并加强用药监测，防止出现活血过度而致出血倾向。临床药师通过处方点评了解活血化瘀中药注射剂临床使用存在不合理情况，采用PDCA管理方法对本院活血化瘀中药注射剂进行干预，促进临床合理用药。

通过PDCA循环，加大药物相关知识培训力度，提高临床医师合理用药的意识。通过PDCA管理措施，体现临床药师的作用，对药学知识的总结及培训，指定活血化瘀中药注射剂临床用药手册，大幅度减少不合理用药现象。

通过PDCA循环，完善处方点评、干预、考核制度。将点评结果及时公示，反馈到临床，点评结果纳入临床医疗质量考核中，对医师的警示谈话及适当的经济处罚等措施，有助于临床合理用药的管理，有助于强化临床药师实施处方点评的工作效果，使处方点评不仅仅是停留在表面，而是连续的、有目的有重点的点评，监测临床用药情况及持续改进效果。

通过PDCA循环，能促进临床合理用药。在临床合理用药管理方面，临床药师采用PDCA循环进行用药干预，在一定程度上降低住院患者药物治疗费用，降低药占比，减少相同成分的重复用药、超说明书适应证用药、给药剂量过大、疗程过长等不合理用药情况，降低患者活血化瘀中药注射剂使用费用，减少该类药物所致不良反应的发生，减少患者经济负担，节约医疗卫生资源不必要的浪费。

综上所述，活血化瘀中药注射剂使用应遵循中医“辨证施治”的理论，应尽量由中医会诊后使用，可避免这类药物的滥用及不合理的联合用药。实施PDCA循环持续管理活血化瘀中药注射剂在临床的应用，可提高临床医师对中成药合理使用的意识，降低活血化瘀中药注射剂的使用率。对仍然存在的不合理的用药现象，将在后续的PDCA循环中持续改进，促进临床合理用药。