延续性护理干预对极低及超低出生体重早产儿生长发育影响的Meta分析

侯贺 杨淑梅 高霞

【摘要】 目的：通過Meta分析延续性护理干预对极低及超低出生体重早产儿生长发育影响。方法：计算机检索国内外有关延续性护理干预对极低及超低出生体重早产儿生长发育影响的随机对照试验，经质量评价后，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入12项随机对照试验，包括1 426例患者，Meta分析结果显示，延续护理组与常规护理组早产儿的神经心理发育比较，差异有统计学意义[MD=-5.92，95%CI（-6.71，-5.13），P<0.000 01]；延续护理组与常规护理组早产儿的NBNA行为运动发育比较，差异有统计学意义[MD=-5.84，95%CI（-6.31，-5.36），P<0.000 01]；延续护理组与常规护理组早产儿身长发育比较，差异有统计学意义[MD=-1.45，95%CI（-1.77，-1.14），P<0.000 01]；延续护理组和常规护理组早产儿体重比较差异有统计学意义[MD=-3.82，95%CI（-3.12，-2.53），P=0.01]；延续护理组和常规护理组早产儿头围比较差异无统计学意义[MD=-1.63，95%CI（-1.27，0.81），P=0.72]。

结论：延续护理可以改善新生儿的神经发育状况、可以提高早产儿的运动行为，能增加新生儿的身长及体重，但受纳入研究质量限制，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。

【关键词】 延续性护理； 极低及超低出生体重； 早产儿； 生长发育； Meta分析

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of continuous nursing intervention on the growth and development of premature infants with extremely low and ultra low birth weight by Meta analysis.Method：A computer-controlled randomized controlled trial on the effect of continuous nursing intervention on the growth and development of extremely low and ultra low birth weight preterm infants was searched by computer.After the quality evaluation，Meta analysis was performed by RevMan 5.3 software.Result：A total of 12 randomized controlled trials were included，included 1 426 patients.Meta analysis showed that the neuropsychological development in continuous nursing group and routine care group was compared，the difference was statistically significant[MD=-5.92，95%CI（-6.71，-5.13），P<0.000 01].The NBNA behavior and motor development in continuous nursing group and routine care group was compared，the difference was statistically significant[MD=-5.84，95%CI（-6.31，-5.36），P<0.000 01].The body length development in continuous nursing group and routine care group was compared，the difference was statistically significant[MD=-1.45，95%CI（-1.77，-1.14），P<0.000 01].The weight in continuous nursing group and routine care group was compared，the difference was statistically significant[MD=-3.82，95%CI（-3.12，-2.53），P=0.01].The head circumference o in continuous nursing group and routine care group was compared，the difference was statistically significant [MD=-1.63，95%CI（-1.27，0.81），P=0.72].Conclusion：Continuous nursing can improve the neurological status of neonates，improve the motor behaviors of premature infants，and increase the length and weight of neonates.However，due to the limited research quality，the above conclusion still needs to be verified by more high-quality research

【Key words】 Continuous nursing； Extremely low and ultra low birth weight； Premature infant； Growth and development； Meta analysis

First-authors address：Shengli Oilfield Central Hospital，Dongying 257034，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.025

极低及超低出生体重早产儿的存活是新生儿学最大的挑战。如何提高其存活率，降低严重并发症和远期不良结局发生风险，一直是医学奋斗的目标。过去10年，我国极低及超低出生体重早产儿的存活率有了显著提高，近年来达到50%～60%，部分医院达70%[1]，尽管取得了长足进步，但是群体出院后仍然面临生长发育落后等种种问题，且与发达国家相比，还有不小差距[2]。延续护理中护士是主导者，患儿在院内接受到的护理服务，在院外通过不同的护理活动形式也能享受到同样的护理服务。在国外的文章中关于极低及超低出生体重早产儿的随访研究较多，研究表明，在患儿出院回归到家庭后，护士通过电话、家庭随访的方式对出院后的患儿提供不同的护理方式，可促進其生长发育[3]。而我国在研究延续护理应用极低及超低出生体重早产儿尚处于探索阶段，因此，本研究对延续护理方案对极低及超低出生体重早产儿的生长发育的相关研究进行Meta分析，以期为临床应用提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Medline、EMbase、Cochrance Library、CBM、CNKI、万方和VIP等国内外数据库，检索时间截止2017年10月。英文检索词“Continuity care”或“Transitional care”或“Continuous nursing”和“in very low birth weight premature infants”“in very low birth growth and weight premature infants”；中文检索词“延续护理模式”或“连续性护理模式”联合“极低及超低出生体重早产儿”和“生长发育”，数据库检索字段包括标题、摘要、关键词，同时浏览已查文献的参考文献列表，进一步获取相关文献。

1.2 文献纳入和排除标准 （1）纳入标准：①国内外公开已发表的文章；②采用延续护理模式对极低及超低出生体重早产儿生长发育的随机或半随机对照试验，无论是否采用盲法；③对极低及超低出生体重早产儿生长发育判断有明确的测量指标；④延续护理模式对患儿的院外随访时间≥10个月。（2）排除标准：①数据资料无法提取，数据不全或重复发表文章；②学位论文、综述和未经同行评议的文章；③无明确的观察指标及文献评价标准质量过低的文章。

1.3 文献资料提取和质量评价 2名经过专业循证医学培训的评价员独立阅读符合纳入与排除标准的文献，按照统一的资料提取表提取研究信息，并评价文献质量。当评价员之间意见不一致时，请第3名评价员进行评议以达成共识。提取信息：研究人群、试验类型、纳入和排除标准、样本量、发表年限、观察指标、家庭随访时间。质量评价：依据Cochrane协作网针对随机对照试验的偏倚风险评估工具对入选文献进行质量评价，方法学质量等级分A、B、C三级评价，A为完全标准满足，B为部分标准满足，C为完全不满足质量标准，等级为C者不纳入本研究中。

1.4 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3进行Meta分析，首先对纳入研究进行临床异质性检验（Q检验）。各研究结果间存在异质性（P<0.1，I2>50%），对产生异质性的原因进行亚组分析；若各研究结果间无异质性（P>0.1，I2<50%），则选择固定效应模型进行分析；若各研究结果间存在统计学异质性而无临床异质性，则用随机效应模型进行Meta分析。效应量值用计数资料RR或OR表示，连续变量采用MD表示，两者结果用95%CI表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果 筛选文献共892篇，认真阅读删除重复文献后获得576篇，排除不符合标准的文献507篇，初筛选文献69篇。通过阅读全文并做出系统性分析后，进一步剔除在研究设计和干预措施不符的文献，最终纳入文献12篇。经质量评价最终纳入12篇文献均为随机对照试验，共1 426例早产儿，其中延续护理模式组722例早产儿，常规护理模式组704例早产儿。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征 纳入的12项研究均为延续护理模式与常规护理模式比较的随机对照试验，延续护理的干预时间至少持续10个月以上，纳入研究的具体基本特征见表1。

2.3 纳入研究方法学质量评价 12项随机对照试验中，5项描述了随机方法及过程，8项研究报告了分配隐藏，因本研究干预措施难以做到患者和干预者盲法，故仅评价测量者单盲。12项研究选择性报告结果的可能性偏倚风险低，患者的基线资料在12项随机对照试验组间均具有可比性，7项研究质量等级为A，5项研究质量等级为B。纳入研究的方法学质量评价见表2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 延续护理对新生儿的神经心理发育的影响 有6篇随机对照试验的文献分别对新生儿神经心理发育的状况进行了描述，各研究结果间比较均无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：延续护理组与常规护理组早产儿的神经心理发育比较，差异有统计学意义[MD=-5.92，95%CI（-6.71，-5.13），P<0.000 01]，尚可认为延续护理可以改善早产儿的神经心理发育的状况。见图2。

2.4.2 延续护理对早产儿NBNA行为运动发育的影响 有5篇随机对照试验的文献分别对早产儿NBNA行为运动发育的状况进行了描述，各研究结果间比较均无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：延续护理组与常规护理组早产儿的NBNA行为运动发育比较，差异有统计学意义[MD=-5.84，95%CI（-6.31，-5.36），P<0.000 01]，尚可认为延续护理可以改善早产儿的NBNA行为运动发育的状况。见图3。

2.4.3 延续护理对早产儿身长发育的影响 有8篇随机对照试验的文献分别对早产儿身长发育的状况进行了描述，各研究结果间比较均无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：延续护理组与常规护理组早产儿身长发育比较，差异有统计学意义[MD=-1.45，95%CI（-1.77，-1.14），P<0.000 01]，尚可认为延续护理可以提高早产儿的身长发育的状况。见图4。

2.4.4 延续护理对早产儿体重、头围发育的影响 有8篇随机对照试验的文献分别对早产儿体重发育的状况进行了描述，样本量932例（延续护理476例，常规护理456例），各研究间比较存在统计学异质性（P=0.00，I2=76%）故采用随机效应模型，Meta分析结果表明，延续护理组和常规护理组早产儿体重比较差异有统计学意义[MD=-3.82，95%CI（-3.12，-2.53），P=0.01]。有5篇随机对照试验的文献分别对早产儿头围发育的状况进行了描述，样本量564例（延续护理283例，常规护理281例）各研究间比较存在统计学异质性（P=0.00，I2=82%）故采用随机效应模型，Meta分析结果表明，延续护理组和常规护理组早产儿头围比较差异无统计学意义[MD=-1.63，95%CI（-1.27，0.81），P=0.72]。

2.5 发表偏倚及敏感性分析 当Meta分析纳入研究数量≥10个，作漏斗图分析文献是否存在发表偏倚，本研究先对小儿神经心理发育状况、NBNA运动评估所纳入的研究作漏斗图分析可见，小儿神经心理发育状况欠佳（图5），尚不能完全排除发表偏倚，NBNA神经运动的图形较为对称（图6），尚可认为该研究的发表偏倚较小；然后对身长、体重及头围进行漏斗分析，仍存在发表偏倚，因此为确保本研究合并结果的可信性，通过比较不同合并模型所得合并效应量间的差异进行敏感性分析，结果显示合并结果均无明显变化，提示Meta分析结果基本可靠。

3 討论

3.1 延续护理对极低及超低出生体重早产儿的神经心理发育的影响分析 本研究结果显示，延续护理可以改善极低及超低出生体重早产儿的神经心理发育的情况（P<0.05），关于此发育的评分包括6个方面：大运动、精细运动、适应性、语言、社交行为及情感领域，各方面评分越高就说明延续护理对其预后出院的生长发育有利，能提高母亲对早产儿的喂养信息，还能减轻母亲提高对新生儿的照顾负担。根据多项研究表明，在早产儿出院后，要定期随访，询问新生儿母亲的感受，根据新生儿母亲的问题，制定针对性的干预措施，告诫母亲应关注新生儿的各方面的能力，积极与其互动交流[16]，并且针对新生儿不同时期的需要，实施不同月龄的有效护理，全面提升早产儿的生长发育，对早产儿发育情况进行定期监护，尽可能最小化控制发育风险[17]。

3.2 延续护理对极低及超低出生体重早产儿的NBNA运动行为发育的影响分析 本研究结果显示，延续护理可以改善极低及超低出生体重早产儿的NBNA运动行为发育的情况（P<0.05），关于此发育的评分包括行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射和一般评估5个部分，共20项，满分为40分，各方面评分越高就说明延续护理对早产儿的预后出院的生长发育有利，婴幼儿时期是人们生长发育中心理、神经发育可塑性最好的阶段。资料表明，婴幼儿时期关键保护性因素是婴儿安全性依恋与积极正性教养[18]。本研究表明，研究组经延续性护理后行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射等指标均得到显著改善，结果表明，随着延续护理观察时间的延长，早产儿运动行为发育会有良好的效果，因此临床护理中护理人员不仅要关注早产儿的院内护理，又要注意早产儿的院外干预及相应的月份根据早产儿的生长发育需要给予随访内容的更改[19]。

3.3 延续护理对极低及超低出生体重早产儿的身长、体重及头围发育的影响分析 本研究结果显示，延续护理可以改善极低及超低出生体重早产儿的身长及体重发育的情况（P<0.05），而对头围的发育情况无统计学意义（P>0.05），有关研究表明，对早产儿的干预时间大多在10月左右[7]，在新生儿的相关研究中可以看出，头围的发育在1周岁左右才有明显的变化，所以两种不同的护理方式对早产儿的头围研究无统计学意义。相关研究中，延续护理跟踪随访发现，母亲的耐心及信心，能为早产儿制定良好的喂养计划[20]，能早期介入新生儿的神经发育过程，刺激体内神经分泌激素，增加新生儿饮食需要量，能增加新生儿的体重、身长及头围发育的需要[6]。

3.4 局限性 本研究只纳入了已公开发表的中英文文献，可能存在因收录缺失而导致的结果出现发表偏倚，在纳入12项随机对照试验中，有5项研究说明采用随机分组的方法，仅有6项研究使用盲法，2项研究对失访、退出做出解释，数据结果均完整，不存在选择性报告。由此可见，本研究的整体质量学评价结果不严谨，在今后的研究中，研究者应尽量保证评价者单盲，以减少偏倚风险。研究过程中，还应使用正确分配隐藏及随机方法，详述研究对象退出和失访的原因，全面报告研究结果，以保证研究质量。因此在今后的研究中需制定统一完善的干预方案，规范干预内容，确保措施落实到位，适当增加孕产妇、早产儿的母亲的满意度评价指标，以更全面评估早产儿生长发育的干预效果。

综上所述，延续护理可促进早产儿的生长发育情况，能为进一步改善新生儿生长发育，为我国进一步推广延续护理提供了一定的科学依据。但因考虑到纳入文献存在质量、数量上的限制，本研究尚且存在一定的局限性，建议今后开展更多大样本、高质量的随机对照试验，为新生儿的护理提供进一步证据支持。

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