腹腔镜大子宫切除术中经阴道和分碎器取出标本的安全性的比较探讨

郭碧辉 廖再成 廖洁慈

【摘要】 目的：探討腹腔镜大子宫切除术中经阴道和分碎器取出标本的安全性的比较。方法：回顾性分析2015年2月-2017年12月90例腹腔镜大子宫切除术患者的临床资料，根据手术方法将其分为对照组和观察组，各45例。对照组在子宫完全离断后从分碎器标本取出，观察组在子宫完全离断后从阴道将标本取出。比较两组标本取出成功率、标本取出所需时间、术中出血情况、子宫平均重量、产后排气时间、住院时间及并发症发生情况，以及手术前后患者诺丁汉健康量表（NHP）评分。结果：观察组标本取出成功率和对照组均为100%，比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均成功取出标本，未出现取出失败的情况。手术前对照组NHP评分为（45.13±5.21）分，观察组为（45.13±5.43）分，两组NHP评分比较，差异无统计学意义（t=0.141，P>0.05）；手术后，观察组NHP评分为（13.24±1.11）分，明显低于对照组的（23.21±9.25）分，差异有统计学意义（t=9.466，P<0.05）。观察组标本取出所需时间为（101.02±2.11）min，明显短于对照组的（124.14±10.21）min，差异有统计学意义（t=8.214，P=0.000）；两组术中出血情况、子宫平均重量、产后排气和住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组发热1例，发生率为2.22%；对照组3例，发生率为6.67%，两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（字2=1.587，P>0.05）。结论：腹腔镜大子宫切除术中经阴道和分碎器取出标本效果相似，但经阴道取出标本可提高操作安全性，减少周围组织损伤风险，缩短标本取出时间，降低子宫肌瘤播散性种植风险，改善患者术后健康水平。

【关键词】 腹腔镜大子宫切除术； 经阴道； 分碎器； 取出标本； 安全性

【Abstract】 Objective：To investigate the safety of transvaginal and morcellator removal of specimens in laparoscopic large hysterectomy. Method：The clinical data of 90 patients who undergone laparoscopic large hysterectomy from February 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed.According to surgical method，they were divided into control group and observation group，45 cases in each group.The control group was removed from the morcellator after the uterus had completely broken off，the observation group was removed from the vagina after the uterus had completely broken off.The successful rate of the specimens removal，the time needed to remove specimens，intraoperative blood loss，the average weight of the uterus，the time of postpartum exhaust and the length of hospital stay，the incidence of complications and the NHP scores before and after surgery were compared between the two groups. Result：The success rate of the specimens removal in the observation group and the control group were both 100%，the difference was not statistically significant（P>0.05）.All patients were successfully removed specimens and no failure occurred.Before operation，the NHP score of the control group was （45.13±5.21） scores，and the observation group was （45.13±5.43） scores，there was no significant difference in the NHP scores between the two groups（t=0.141，P>0.05）.After operation，the NHP score of the observation group was （13.24±1.11） scores，which was significantly lower than that of the control group （23.21±9.25） scores，the difference was statistically significant（t=9.466，P<0.05）.The time needed to remove specimens in the observation group was （101.02±2.11） min，which was significantly shorter than that of the control group （124.14±10.21） min，the difference was statistically significant（t=8.214，P=0.000）.There were no significant differences in intraoperative blood loss，the average uterine weight，the time of postpartum exhaust and the length hospital stay between two groups（P>0.05）.The fever of the observation group had 1 case，the incidence rate was 2.22%，and the control group had 3 cases，the incidence rate was 6.67%，there was no significant difference in the complications between the two groups（字2=1.587，P>0.05）.Conclusion：The effect of transvaginal and morcellator removal of specimens in laparoscopic large hysterectomy are similar.However，transvaginal removal of specimens can improve the safety of operation，reduce the risk of damage to the surrounding tissue，shorten the removal time of specimens，and reduce the dissemination of uterine fibroids and improve postoperative health level of the patients.

【Key words】 Laparoscopic hysterectomy； Transvaginal； Morcellator； Remove specimens； Safety

First-authors address：Huizhou Second Maternal and Child Healthcare Hospital，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.008

研究显示，孕周>12周的子宫体为大子宫，在经阴道手术时因术野暴露困难，对高位子宫血管和韧带进行处理的难度大，且子宫标本取出难度大，导致其应用受限。而腹腔镜手术的应用相对于阴道手术而言可减少困难，但仍存在增大子宫影响操作和子宫取出困难问题[1-3]。目前腹腔镜大子宫切除术后子宫标本取出一般是在腹腔镜下将血管和韧带离断后经阴道取出，但可能增加周围组织损伤。而分碎器的出现为腹腔镜大子宫切除术后子宫标本取出提供了新途径[4]。本研究回顾性分析2015年2月-2017年12月90例腹腔镜大子宫切除术患者的临床资料，根据手术方法将其分为对照组和观察组，分析了腹腔镜大子宫切除术中经阴道和分碎器取出标本的安全性的比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年2月-2017年12月90例腹腔镜大子宫切除术患者的临床资料，纳入标准：均确诊子宫腺肌瘤或子宫肌瘤，自愿接受腹腔镜手术；子宫体大小均在12周以上14周以内；既往均无严重病史，已生育，无再生育要求。排除标准：腹腔镜手术禁忌；肿瘤恶变可能。根据手术方法将其分为对照组和观察组，各45例。所有患者均知晓本研究，并签署知情同意书。该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法 观察组在子宫完全离断后从阴道“削苹果”式将标本取出。气管插管全麻，膀胱截石位，子宫完全游离后，根据子宫性状和大小，从阴道将子宫逐渐削切经阴道取出，经阴道用1-0可吸收线缝合阴道残端，并加固缝合。

对照组在子宫完全离断后从分碎器标本取出。气管插管全麻，膀胱截石位，离断子宫圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带，将子宫膀胱腹膜反折下推至膀胱，助手用举宫杯将子宫上推，使其推出盆腔，并将子宫偏向一侧，促使对侧子宫血管暴露。举宫杯上缘电凝子宫血管形成2 cm凝固带，缺血变紫后，将左侧辅助穿刺孔扩大至15 mm左右。从凝闭血管上方用分碎器将大部分子宫体和肌瘤取出，再根据常规方法将子宫血管、韧带等离断，沿着穹隆部用单极电钩环切宫颈，从阴道将剩余部分组织取出[5-6]。经阴道用1-0可吸收线缝合阴道残端，并加固缝合。

1.3 观察指标与判定标准 观察两组标本取出成功率、标本取出所需时间、术中出血情况、子宫平均重量、产后排气时间、住院时间及并发症发生情况；比较手术前后患者采用诺丁汉健康量表（NHP）评分，0～100分，得分越低越好[4]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组子宫肌瘤30例，子宫腺肌瘤15例；年龄44～52岁，平均（48.13±2.21）岁；子宫大小12～14周，平均（13.13±0.22）周。对照组子宫肌瘤31例，子宫腺肌瘤14例；年龄45～52岁，平均（48.12±2.25）岁；子宫大小12～14周，平均（13.16±0.21）周。两组患者的年龄、子宫大小等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组标本取出成功率比较 观察组标本取出成功率和对照组均为100%，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均成功取出标本，未出现取出失败的情况。

2.3 两组手术前后NHP评分比较 手术前对照组NHP评分为（45.13±5.21）分，观察组为（45.13±5.43）分，两组NHP评分比较，差异无统计学意义（t=0.141，P>0.05）；手术后，观察组NHP评分为（13.24±1.11）分，明显低于对照组的（23.21±9.25）分，差异有统计学意义（t=9.466，P<0.05）。

2.4 两组标本取出所需时间、术中出血情况、子宫平均重量、产后排气和住院时间比较 观察组标本取出所需时间为（101.02±2.11）min，明显短于对照组的（124.14±10.21）min，差异有统计学意义（t=8.214，P=0.000）；两组术中出血情况、子宫平均重量、产后排气和住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组发热1例，发生率为2.22%；对照组3例，发生率为6.67%，两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（字2=1.587，P>0.05）。

3 讨论

子宫疾病主要有子宫内膜不典型增生、子宫腺肌病、子宫肌瘤等，對患者的身体健康和心理健康均造成了不良影响[1]。目前，子宫疾病的临床治疗多采用腹腔镜下的阴道子宫切除术进行治疗。子宫切除术是妇科施行的手术，根据病变的性质、部位、大小、年龄的不同，可采取部分切除、次全切除、全切除、次广泛切除和广泛切除等不同手术方式。手术可经腹部、经腹腔镜和经阴道等途径进行。近年来，腹腔镜大子宫切除术应用越来越广泛，但子宫体积增大，术中视野受限，导致手术部位无法充分暴露而使得子宫标本取出难度较大，因此，需通过不断尝试，选择合理的渠道取出标本，最大限度减少创伤[7-10]。有研究显示，阴道是子宫取出最佳渠道，但需先经过子宫分半和切块等多种操作，操作难度大，而分碎器最开始作为肌瘤从腹内取出的方法，在临床广泛应用，而后用于腹腔镜大子宫切除术子宫标本取出中，可避免阴道取出带来的阴道、膀胱损伤，可减少并发症，减轻患者痛苦，利于术后康复[11-13]。但也有研究显示，阴式手术是直接“削苹果”式经阴道取出大子宫，相对较快，腹部无粉碎器的大切口，术后疼痛相对轻，恢复快，且出现播散性种植的概率下降[14]。另外，还可以从阴道进行子宫血管的缝扎，离断子宫。研究显示，女性生殖器官位于盆腔，包括子宫、输卵管和卵巢。子宫通过阴道与外界沟通，由于这种独特的解剖特征，绝大多数子宫手术都可以使用阴道的天然腔进行，无须开放手术的痛苦。阴式子宫切除术，对腹腔内环境影响极小，术后并发症少。腹部无伤口，相对微创，腹腔镜下腹部有3～4个小孔，不损伤器官的完整性，手术时间短，出血少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，并发症少和其他优点。手术后24 h可下床，4～5 d内出院，老年患者尤其是心肺功能差、有合并症的患者，对阴道手术的耐受性更好。阴道手术医疗费用低，不需要昂贵的医疗设备等，给患者减轻身心痛苦和经济负担，和分碎器比较有明显优势[15-19]。

本研究中，对照组在子宫完全离断后从分碎器标本取出，观察组在子宫完全离断后从阴道将标本取出。结果显示，观察组标本取出成功率和对照组均为100%，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组标本取出所需时间为（101.02±2.11）min，明显短于对照组的（124.14±10.21）min，差异有统计学意义（t=8.214，P=0.000）；两组术中出血情况、子宫平均重量、产后排气和住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。手术前对照组NHP评分为（45.13±5.21）分，观察组为（45.13±5.43）分，两组NHP评分比较，差异无统计学意义（t=0.141，P>0.05）；手术后观察组NHP评分为（13.24±1.11）分，明显低于对照组的（23.21±9.25）分，差异有统计学意义（t=9.466，P<0.05）。观察组发热1例，发生率为2.22%；对照组3例，发生率为6.67%，两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（字2=1.587，P>0.05）。

综上所述，腹腔镜大子宫切除术中经阴道和分碎器取出标本效果相似，但经阴道取出标本可提高操作安全性，减少周围组织损伤风险，缩短标本取出时间，改善患者术后健康水平。

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