氟马西尼对高龄全身麻醉患者术后认知功能障碍和脑电双频指数的影响

黄青云，刘佩蓉

(上海中医药大学附属第七人民医院麻醉科，上海 200137)

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)属于手术麻醉后常见并发症之一，可致患者思维、记忆、注意力和自主意识等认知功能下降[1]。该病多发于术后处于麻醉复苏期的老年人[2]，甚至造成老年患者智力退化，形成永久性脑神经损伤[3]。

研究显示，POCD的产生原因可能为围术期麻醉药物损伤脑神经。文献显示[4-5]，氟马西尼可增强实验动物部分类型记忆力，但关于其改善人麻醉后POCD的治疗效果，尚无较明确的结论[6-10]。本文选取拟行全身麻醉下腹部手术的120例高龄患者作为研究对象，旨在探讨氟马西尼改善全身麻醉高龄患者POCD的效果及对脑电双频指数(BIS)的影响作用。

1 研究对象与方法

1.1纳入与排除标准 纳入标准：(1)拟在本院实施全身麻醉下腹部手术的患者；(2)患者年龄≥75岁；(3)美国麻醉医生协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)本研究实施前获得医学伦理委员会的批准及患者家属的知情同意。排除标准：(1)既往伴有痴呆、精神疾病、认知功能障碍的患者；(2)患者的简易智力量表(MMSE)评分≤23分；(3)合并严重的肝肾心肺功能疾病的患者；(4)具有成瘾性药物病史、酗酒史和交流障碍的患者。

1.2研究对象 选取拟行全身麻醉下腹部手术的高龄患者120例，采用随机数字表法均分为试验组和对照组，各60例。试验组60例，男33例，女27例，年龄75～89岁，平均80.2±4.4岁，体质量64.3±5.1 kg，ASA分级：Ⅰ级38例,Ⅱ级22例，文化程度：小学12例,初中28例,高中12例,大学8例。对照组60例，男36例,女24例，年龄75～90岁，平均79.4±5.0岁，体质量65.1±5.8 kg，ASA分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级26例，文化程度：小学14例，初中25例，高中14例，大学7例。2组患者的年龄、性别、ASA分级和文化程度等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3麻醉方法 术前给予患者苯巴比妥钠0.1 mg(哈药集团三精制药股份有限公司)，阿托品0.5 mg(北京双鹤药业股份有限公司)，肌内注射；咪达唑仑0.03 mg·kg-1(江苏恩华药业股份有限公司)，芬太尼2.5 mg·kg-1(AstraZeneca S.P.A)；罗库溴铵50 mg(浙江仙琚制药股份有限公司)进行诱导麻醉。结束后，患者气管行插管治疗，再与麻醉机连接，行机械通气治疗，并将潮气量维持于8～12 mL·kg-1，维持呼吸频率为2～14次·min-1，静脉注射瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)0.1～0.2 μg·(kg·min)-1，结束后维持麻醉深度。术毕，试验组静脉注射氟马西尼(宜昌人福药业有限责任公司)0.05 mg，对照组静脉滴注生理盐水0.05 mg。

1.4观察指标 对比2组患者的瑞芬太尼用量、麻醉时间、手术出血量、尿量和补液量；监测2组患者给药前、给药后2，4，10和20 min的BIS变化情况，观察术前、术后24，48和72 h 2组患者的MMSE评分差异；对比2组患者给药前、给药1，5，10和20 min的镇静/警觉(OAA/S)评分。

2 结果

2.12组患者的围术期指标比较 试验组和对照组的瑞芬太尼用量、麻醉时间、手术出血量、尿量、补液量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.22组患者的BIS监测值变化情况 给药前、给药后2 min试验组和对照组的BIS比较差异均无统计学意义(P>0.05)，给药后4，10和20 min的BIS监测值均显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表12组患者的围手术期指标比较

组别瑞芬太尼用量/mg麻醉时间/min出血量/mL尿量/mL补液量/mL试验组0.61±0.07118.4±29.8429.7±169.2573.8±180.51 574.0±308.5对照组0.62±0.05122.7±32.6433.8±174.8589.5±179.21 613.8±321.7t0.9000.7540.1310.4780.692P0.3170.5380.8940.7920.573

表22组患者的BIS监测值比较

组别给药前给药后2 min给药后4 min给药后10 min给药后20 min试验组64.3±3.763.9±3.869.8±4.071.0±4.374.5±4.6对照组64.8±4.163.8±3.664.9±4.366.1±4.666.9±5.0t0.7010.4326.4636.0288.665P0.5740.826<0.001<0.001<0.001

2.32组患者的MMSE评分比较 试验组在术后24和48 h的MMSE评分均显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表32组患者的MMSE评分比较

组别术前术后24 h术后48 h术后72 h试验组22.3±2.326.8±2.127.3±1.827.5±1.9对照组22.6±2.225.1±2.025.5±2.427.1±1.8t0.7304.5414.6481.184P0.584<0.001<0.0010.248

2.42组患者的OAA/S评分比较 试验组在给药1，5和10 min的OAA/S评分均显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表42组患者的OAA/S评分比较

组别给药前给药1 min给药5 min给药10 min给药20 min试验组11.8±0.44.4±0.955对照组112.6±0.74.5±0.65t15.49212.2296.455P<0.001<0.001<0.001

3 讨论

研究表明[11]，麻醉药的效应可于术后恢复期内随时间的推移而逐渐消失，而苏醒后患者的靶器官生理功能水平可恢复至正常状态，但麻醉药使用仍可致人体神经元和神经系统出现短期或长期改变。笔者认为预防POCD的关键是选择合适麻醉剂以及合理的麻醉方案。临床上常规全身麻醉剂主要包括丙泊酚、咪达唑仑和硫喷妥钠等注射类麻醉剂以及异氟烷等吸入类麻醉剂等，既往研究均显示，其可对老年患者认知功能产生不同程度的损害。

瑞芬太尼属于一类芬太尼类μ型阿片受体激动剂，其起效快、维持时间短、镇痛效果明显，但该药可致神经元细胞活性下降，从而造成神经功能障碍；其还可直接刺激GABA受体数量及活性上调，造成被麻醉者机体内Cl-电流产生及强度升高，可极大增加Cl-通道开放时间及频率，从而损伤神经认知功能或诱发部分患者出现POCD。参阅文献方法[12-14]，笔者分析后选择氟马西尼与瑞芬太尼联合麻醉。氟马西尼是一种BDZS受体拮抗剂，可抑制BDZS和GABA受体结合，消除前者镇静催眠作用，并关闭突触后膜位置的Cl-通道，借助去极化作用消除抑制性突触后电位，刺激麻醉后患者复苏。试验结果显示，接受联合麻醉的试验组患者在和对照组患者保持相近瑞芬太尼用量、麻醉时间、手术出血量、尿量及补液量条件下，其术后MMSE评分显著高于对照组(P<0.05)。结果表明，氟马西尼能部分或全面促使BDZS诱发的神经功能及各生理功能中枢恢复，改善老年患者因麻醉而产生的认知功能损伤。

BIS作为临床中常规评估麻醉镇静深度的指标之一，其正常值范围为0～100，清醒正常人监测值为85～100，≤65代表人处于麻醉状态，≤40则为过深麻醉状态[15-17]，因此，借助BIS监测值可有效评估麻醉及麻醉复苏时患者的认知功能状态。在本研究中，给药初期2组患者BIS值均维持在65左右，表明其均处于有效麻醉状态，而麻醉4 min后，试验组患者的BIS监测值均显著高于对照组(P<0.05)，说明联合麻醉方式可致BIS值的回升更快，使得老年患者麻醉后意识状态由镇静快速转为清醒，表明氟马西尼均有显著的全身麻醉后催醒作用，而患者术后意识快速复苏至正常水平，也可一定程度地避免POCD发生。

研究结果显示[18-20]，试验组在给药后OAA/S评分显著高于对照组。这可能因为氟马西尼通过抑制GABA受体和BDZS受体阻断神经电信号通路功能，造成BDZS诱发的认知功能障碍及精神意识功能损害得到部分或全面逆转，显著缓解POCD程度，从而使得老年患者麻醉后神经系统恢复质量更优，并使得其呼吸功能更平稳。笔者发现麻醉过程中附加氟马西尼后，老年患者麻醉清醒更彻底，精神状态平稳，并可进行大呼吸，咳嗽及咳痰，肺功能恢复更优，肺部并发症更少。

综上所述，氟马西尼有利于促进高龄全身麻醉手术患者认知恢复、迅速提升患者的BIS值，临床可广泛使用。