腹腔镜胃肠癌手术扶镜经验技巧总结

张洪强 曲兴龙 柴宇啸 韩毓 张怡 王炳 屈国伦 王洪波

随着大量先进设备和器械的使用，腹腔镜手术技巧的提高，目前腹腔镜手术开展越来越普及，涉及范围越来越广。近年来，腹腔镜下胃肠癌手术也得到了普遍认可，并且对于早期胃癌和结直肠癌手术而言，腹腔镜微创手术已经成为了金标准术式[1]。一台腹腔镜胃肠癌手术能否顺利成功的完成，除了主刀医生娴熟的手术技巧外，扶镜手的作用也尤为重要[2]。因为胃肠手术解剖复杂，胃肠道游离度大，术中需从各角度暴露视野。因此，扶镜手的工作是腹腔镜手术顺利进行的基本条件。一个优秀的扶镜手需要扎实的解剖学基础并需要经过系统培训[3]。好的扶镜手，总能为手术者提供一个清晰稳定的术野，增强术者的视觉分辨能力，让术者始终保持愉悦舒畅的心境。这为术者对正确手术平面的寻找、血管及重要脏器周围的精细操作、减少并发症以及加快手术进度提供了前提。而一个不合格或者默契度不够的扶镜手，可能会引起术者的颈部不适，术中容易疲劳；更有甚者会让术者心情焦躁，从而影响手术进程甚至引起操作失误、发生意外。通过完成300余台腔镜胃肠癌手术的扶镜工作。总结出一些扶镜的经验技巧。

1 腹腔镜设备组成及操作

扶镜手应认真学习腹腔镜的设备组成，工作原理和使用方法。要熟悉腹腔镜手术的成像设备。术前应正确的连接腹腔镜与光源，连接前，应将镜头连接处两镜面擦拭干净。连接后调节好腹腔镜的白平衡、焦距、视野的大小及光源的亮度等。术中扶镜手应始终将术者操作部位保持在视野的中心稍偏下的位置（因视野下方多为后腹膜、胰腺、盆底等，操作器械很少涉及，笔者单位习惯将术者的操作部位置于视野的中下三分之一位置，这样可以充分利用视野的上半部分，可以观察上方更广的范围）。稳定的视野是手术的关键，视野的调整都是通过镜身进退、调整镜头位置以及沿镜身长轴旋转变换观察角度来调整的，以达到多方位观察的目的。扶镜手尤其要熟悉腹腔镜的镜头设备的操作。要想得心应手的操控镜头，必须熟练掌握以下几个方面。

1.1 底座的调整

底座的摆放关系到手术视野的平面，视野图像是否水平将影响手术者对手术平面的寻找。错误的视野平面将造成术者颈部不适，并容易引起疲劳。所以底座的调整尤为关键。一般来说，底座处于正立位时，视野图像是水平的。但是胃肠外科手术复杂游离度大，加上不同手术区域的操作，需配合不同的体位，故底座的位置并不是一成不变的，需随手术区域的改变而改变。这就需要扶镜手通过观看大量手术视频结合实际操作来建立腹腔镜下观察的空间感及平面感。当然，不同的区域都是有参照物可参考的，比如肝脏下缘、胃体、大网膜、横结肠、胰腺、肠系膜上静脉、腹主动脉、髂血管、输尿管、骶膀胱襞、子宫、盆底等（见图1～4）。扶镜手可根据参照物的平面来调整底座。通过300余例胃肠癌手术的扶镜工作，笔者的经验是：手术区域自右髂窝到肝区到脾区再到左髂窝的移动过程，镜头底座是逐渐顺时针旋转的，反之逆时针旋转。旋转的幅度要按照不同区域参照物平面来调整。

图1 横结肠参照面

图2 髂血管水平参照面

图3 膀胱参照面

图4 肠系膜上静脉、腹主动髂血管参照面

1.2 镜身移动的操控

手术区域的改变及同一区域远近焦距的改变，是通过镜身移动和进退来调整的。根据镜头与组织的距离，分为远距、中距和近距视野。根据手术的需要来调整镜头与组织之间的距离，从而获得一个适当的图像。一般来说，远距用于腹腔的探查；中距用于结扎离断血管，组织缝合等；近距用于清扫血管周围淋巴结和剥离血管鞘等。要根据视野的远近，适当控制操作柄移动幅度。当距离很近时，应缓慢平稳的移动，避免移动幅度过大。当然操作的过程视野的远近是不断转换的。比如当使用电刀或超声刀烧灼的时候，为防止飞溅的液体污染镜头，需要从中、近距转变为远距；当烧灼完成后要适时回到原来视距；当主刀行组织缝合时，进出针应中距或近距，而在打结时应退为远距，这样方便主刀全面观察双手器械及针所处位置，便于操作及避免损伤。

1.3 镜头角度的操控

为了能提供较大的视野和更好的清晰度，胃肠手术多采用10 mm 30°镜。它的镜头为30°前斜视镜，当转动镜身时视野将随之变化，即镜头斜面朝向哪个部位则观察的视野就在哪个部位。所以30°镜既可以向前下方、前上方观察，也可以从左、右侧面观察。当底座处于正立位，镜头朝向前下时，观察的是前下方的术野；当镜身顺时针或逆时针旋转时，术野向两侧变换。比如需要观察术野图像的右侧方时，镜身应逆时针旋转，反之顺时针旋转。腹腔内是一个立体的空间，而30°镜提供的是一个二维的平面图像，术野侧后方难免会有观察不到的地方；或者手术空间狭小，术者器械与镜头互相干扰，影响视野和操作。这些情况都是要通过沿镜身长轴旋转来变换观察角度，有时镜身旋转的角度甚至可以达到180°（比如游离直肠后间隙时）。

以上三方面操作有时是同时进行的，单一的动作会造成术野的偏离或图像的摇晃。这将给术者带来头晕不适感。一般来说，镜身旋转的方向与镜头操作柄移动的方向相同，也就是说当镜身顺时针旋转时，镜头操作柄也应该沿圆弧顺时针方向移动（图5）。而在移动过程中，应始终保持术野平面与手术平面一致。

图5 镜身顺时针旋转时，镜头操作柄需顺时针移动方能维持原视野

2 清晰视野的保持

稳定视野是手术的关键条件，那么清晰视野是手术的必备条件。因为镜头与腹腔内存在温差，或是能量平台刀头烧灼组织造成的雾气、组织液飞溅甚至血管出血都可能造成镜头起雾甚至污染。镜头总是模糊不清，反复擦拭镜头，将会浪费大量时间，也会带来不安全因素。这就要求扶镜手要善于快速处理镜头起雾及污染问题，尽可能长久的保持视野的清晰。解决镜头起雾和污染的方法主要有：（1）购置带镜头自加热的腔镜设备，但大部分品牌无此功能；（2）镜头涂抹防雾剂，价格贵、成本高；（3）碘伏纱布擦拭，成本较低，视野易发黄；（4）将镜头回缩至Trocar内，利用镜头Trocar 内注入的相对低温的CO2气流使视野变清晰，但易反复；（5）消毒保温杯装热水浸泡镜头，水温保持在60～70℃，第一次浸泡镜头时间要稍长，约1分钟，好让镜头充分预热，高于腹腔内温度。此后，每次镜头模糊后浸泡时间仅需几秒即可[4-5]。此法过程较为繁琐。另外每次置入镜头前需将的密封垫内的组织或血液清理干净，可以通过旋转镜身来避开Trocar下端的血液；进出动作要迅速，避免镜身在体外太久而降温。当急性大出血污染镜头时，切不可拔出镜头擦拭，这样可能会错失处理的最佳时机，此时可以借助脏器浆膜面（多选择未被污染的胃、肠浆膜面）快速而轻柔地擦拭镜头。不要选择系膜或网膜表面，可能使镜头沾染油脂而更加模糊；也不要选择肝脏或脾脏这类实质性脏器，防止损伤[6-7]。当术者解决出血后，扶镜手应重新擦拭镜头。为使手术进程自然顺畅，扶镜手应尽可能少的擦拭镜头。这就需要扶镜手时刻做好对镜头的保护。比如在能量平台刀头烧灼组织时应将镜头适当退回规避调为远距，防止组织液或血液飞溅污染镜头，待烧灼完成适时调回原来视距。

3 扶镜手需与术者默契配合

腹腔镜胃肠癌手术对团体协作的要求要比开腹手术高得多，尤其是扶镜手与术者之间的配合。扶镜手的任务是为手术者提供清晰稳定的手术图像。且随着手术进程变化，提供远近范围和角度适当的视野。也就是说，扶镜手充当的是术者“双眼”的作用。这就要求扶镜手要对手术过程步骤及术者的手术习惯烂熟于胸，要跟手术者保持足够的默契。扶镜手的行动必须以术者需要为主导，应根据手术进程随时调整焦距和镜头方位。随术者的主要操作器械移动镜头，使之始终处于图像的中心稍偏下区域。这就要求扶镜手术中应保持心情平静，避免慌乱；四肢关节适度放松，减少僵化的大幅度动作，这对保持稳定术野尤为重要。注意力必须要高度集中，持镜必须稳定，不要随意晃动和旋转镜头。双眼应紧盯术者操作器械，跟上术者的操作步骤。在术者做到哪视野跟到哪的同时，要能对术者的下一个动作做出正确的预判。比如有时术野有渗血，术者的一个小动作提示，希望调整镜头至纱布摆放的位置或改为远距，就要求扶镜手能做好预判。时时和主刀保持一致，这对主刀动作的连贯性至关重要[8-9]。术中扶镜手需长时间集中注意力和保持手臂抬起的姿势，是一项非常艰苦的工作。故扶镜手应具备吃苦耐劳，谦虚谨慎的工作态度。扶镜手与术者的默契程度越高，手术所需时间就会越短。这需要无数次的配合协作，扶镜手可在术中、术后询问术者要求，不断的改进完善。另外扶镜手要重视术者的剪刀、电钩、缝合针等锐器的追踪，以免造成不必要的损伤。对于置入缝合针、缝合后取出缝合针、取出病变及异物等操作，也应跟踪操作，以免异物脱落至腹腔内难以寻找[10-12]。

腹腔镜胃肠癌手术对团体协作的要求非常高，手术是否完美，除了主刀医生娴熟的手术技巧外，扶镜手的作用也尤为重要。扶镜手的表现将直接影响主刀水平的发挥，优秀的扶镜手才能让主刀更好的展示自己。扶镜手术中要跟手术者保持足够的默契，这就需要一个固定的团队长时间密切协作配合。对于扶镜手而言，则需要反复观摩手术视频，结合长期实践操作不断总结经验，才能成为一名优秀的扶镜手。