搔刮术对内膜形态不良患者冷冻周期妊娠结局的影响

滑 玮，邹 伟，陈 琳，樊 丽，黄艳红

(第四军医大学西京医院妇产科，陕西 西安 710032)

在体外授精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技术中，影响成功率的最关键因素是胚胎质量和子宫内膜的容受性。目前，大多数生殖中心的优质胚胎率在50% 以上，90%的患者有可供移植的优质胚胎，但着床率始终徘徊在20%以下，提示子宫内膜容受性不良可能是胚胎着床失败的重要原因。目前，临床上评估子宫内膜容受性的主要方法是阴道超声测量内膜厚度和形态，文献报道子宫内膜过厚及形态不良严重影响胚胎种植[1]。近年来，由于卵巢过度刺激发生率低、成功率较为稳定，冷冻周期在各个生殖中心的临床工作中所占比例逐渐增加。冷冻周期移植的关键在于做好内膜准备，临床上常常发生因内膜形态不良而反复取消冷冻周期的情况，如何改善此类患者的内膜形态已成为进一步提高冷冻周期妊娠率的一个重要问题。本研究通过对冷冻胚胎移植周期中，阴道超声显示子宫内膜形态不良的患者进行子宫内膜搔刮术，评估该术式对于子宫内膜形态及妊娠结局的改善作用，为进一步应用于临床提供依据。

1资料与方法

1.1研究对象

对2015年4月至2016年12月间在第四军医大学西京医院生殖中心进行人工周期冷冻胚胎移植的患者进行筛选。共筛选136例C型内膜患者作为研究对象，根据患者意愿分别入搔刮组(A组)和对照组(B组)。所有研究对象均知情同意。

1.2人工周期内膜准备方法

月经第2天开始口服补佳乐2～3mg/次，每日2次，第9日开始监测子宫内膜，根据情况添加芬吗通(单纯雌二醇片)置阴道，1～2mg/日，当内膜厚度达到8mm以上加用黄体酮，肌注，20mg/日，以及安琪坦，阴道用，600mg/日(加用黄体酮日后成为内膜转化日)，第5日移植第3日冻融胚胎；并继续给予补佳乐和黄体酮进行黄体支持，直至查血β-人绒毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin，β-hCG)日。

1.3子宫内膜搔刮

月经第5～7日行阴道超声监测，观察子宫内膜厚度及形态。子宫内膜形态按照Gonen等分类方法分为A、B、C三种类型：A型呈三线征；B型内膜与周围等回声；C型内膜与周围肌层相比为均匀的强回声。B超提示子宫内膜呈C型患者(取卵日子宫内膜厚度>7mm)入组，搔刮组立即行子宫内膜搔刮术，对照组不做特殊处理。分组当日对A组患者进行子宫内膜轻微搔刮术。术前排除生殖道炎症及全身炎症，常规消毒外阴阴道后，暴露宫颈，5号吸刮头轻柔搔刮宫腔内壁各面，收集刮出内膜组织，常规送病理检查。手术由同一名医师完成，手术当日起给予口服抗生素预防感染。

1.4观测指标

移植后2周验孕，移植后30天B超检查看到宫内孕囊及原始胎心搏动为临床妊娠。比较两组内膜转化日子宫内膜厚度、形态；比较两组患者的一般临床资料和IVF-ET结局。

1.5统计学方法

2结果

2.1子宫内膜病理检查

入选A组子宫搔刮组共84例，病理结果：子宫内膜呈增殖期改变者28例，子宫内膜增殖失调性改变者25例，子宫内膜呈分泌期改变或分泌反应不良者19例，子宫内膜息肉者10例，子宫内膜呈慢性肉芽肿性炎者1例，子宫内膜不典型增生1例。慢性肉芽肿性炎和子宫内膜不典型增生患者取消移植，各自进行相应治疗。入选B组对照组共52例。

2.2两组患者基本临床资料比较

两组患者的年龄、不孕年限、不孕原因、既往移植次数比较无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

2.3内膜转化日子宫内膜比较

在内膜转化日，两组子宫内膜厚度及形态比较结果如表1，由C型内膜转为B型或A型者认为有改善。A组患者中，转化为A型24例，转化为B型37例，子宫搔刮术后内膜形态改善率为72.62%(61/84)。而B组患者中，转化为A型仅3例，转化为B型6例，剩余43例内膜均无改善，子宫内膜改善率仅为17.31%(9/52)，子宫搔刮组对于内膜形态改善率显著优于对照组(P<0.05)。两组患者转化日内膜厚度比较无显著性差异(P>0.05)，见表2。

2.4两组患者妊娠结局的比较

A组的胚胎种植率及临床妊娠率分别为20.43%(38/186)，41.46%(34/82)，B组分别为11.29%(14/124)和21.15%(11/52)，A组胚胎种植率和临床妊娠率均显著高于B组(均P<0.05)，见表3。

表3两组患者妊娠结局比较[%(n/N)]

Table 3 Comparison of pregnancy outcomes between two groups[%(n/N)]

3讨论

3.1子宫内膜搔刮术可改善内膜形态不良患者的内膜形态

在临床工作中，经阴道超声动态监测子宫内膜的厚度及形态，对评价子宫内膜容受性有重要意义。既往研究表明，IVF-ET超促排卵周期临床妊娠率与子宫内膜厚度和形态有关，hCG 日A 型子宫内膜与种植率、妊娠率明显相关，子宫内膜C型及厚度<8mm妊娠率低[2]。本研究结果表明，冷冻胚胎移植周期中，如对子宫内膜形态不良(C型)者不做处理，胚胎种植率和临床妊娠率明显下降。

既往研究表明对于子宫内膜形态不良患者，卵泡中、晚期机械刺激子宫内膜能增加C型子宫内膜的容受性[3]，反复胚胎种植失败的患者，在超促排卵前周期或超促排卵周期的第4～7天采用子宫内膜修整术，能改善多次助孕失败患者的妊娠率和妊娠结局[4-5]。那么在冷冻胚胎移植周期中进行子宫内膜搔刮术，是否可以改善C型内膜的容受性，这是本研究关注的主要问题。结果显示，在冷冻周期内膜准备较早阶段，发现内膜形态不良，并及时实施内膜搔刮术，可显著改善内膜形态，搔刮内膜组在内膜转化日A型内膜比例(28.57%)显著高于对照组(5.77%)，内膜改善率(72.62%)也显著高于对照组(17.31%)(P<0.05)，此结果说明在冷冻周期中实施内膜搔刮术，可显著改善内膜不良患者的内膜形态。既然A 型子宫内膜与种植率、妊娠率呈正相关，我们进一步分析了两组患者的妊娠结局，结果发现，搔刮内膜组的胚胎种植率和临床妊娠率均高于对照组(P<0.05)，这就说明搔刮内膜不但改善了内膜形态，而且从根本上提高了子宫内膜的容受性。本研究在冷冻周期中进一步验证了既往研究报道的结果，对相关问题的研究做了的补充和完善。

3.2形态不良内膜的病理和病因分析

通过分析搔刮术后病理结果，可以发现，形态不良内膜大多源于内膜增殖失调或息肉形成；部分月经第2～3天行搔刮术者出现分泌反应或分泌反应不良，可能与前一月经周期黄体功能不良有关；个别患者可能源自结核感染所致慢性病变。从以上病理结果我们推测，如在冻融胚胎移植周期前对月经周期进行调整治疗，或进行宫腔镜检查治疗子宫内膜息肉、诊断结核、不典型增生等病变，对人工内膜准备可能起到有益作用。

3.3子宫内膜搔刮术的时机选择

关于子宫内膜的搔刮时机，有研究报道月经第3～5天或第4～7天采用宫内膜机械刺激，能提高IVF-ET周期的临床活产率[3,5]。另外一些学者采用非移植周期或超促排卵前周期进行子宫内膜搔刮术，得到了相似的结果。本研究在当前周期的较早阶段进行搔刮术，到内膜转化日需7～10天，所有患者内膜均基本恢复到搔刮前厚度，实验组的内膜厚度与对照组相比无显著差异，说明搔刮术对内膜影响微小，人工周期所使用的雌激素使体内维持较为稳定的雌激素水平，内膜可在最短时间内恢复。此外，本研究采用子宫内膜轻柔搔刮的方法，在达到轻微刺激效果的同时，尽可能把对子宫内膜的损伤降到最低，随访发现，术后无生殖道感染等并发症出现，说明该术式及实施时间安全可行。

3.4子宫内膜搔刮术改善内膜容受性的可能机制

本研究对形态不良子宫内膜进行轻微搔刮，改善了患者子宫内膜容受性，提高了胚胎种植率和临床妊娠率，其确切机制尚不明确，可能原因如下：首先，对增殖期子宫内膜进行轻微刺激可能诱导子宫内膜的蜕膜化并提高种植率[6]；其次，对子宫内膜进行局部损伤可能继发创伤愈合过程，在这一过程中涉及大量物质的分泌，其中包括不同的细胞因子和生长因子，如白细胞抑制因子、白细胞介素11(interleukin-11，IL-11)、肝素结合内皮生长因子样生长因子等，所有这些因子均对胚胎种植有益。有研究显示，子宫内膜活检诱导的炎症反应可促进子宫内膜进入种植期[7]。

本研究虽然得到了很有意义的试验结果，对临床工作有指导价值，但由于样本量较小，同时因辅助生殖技术特殊性，未行随机分组，故所得结论尚不能在临床上推广使用，如要得到进一步证实，仍需大样本随机对照试验的结果支持。

综上所述，在冷冻胚胎移植周期中，对内膜形态不良患者应用子宫内膜搔刮术，可以改善内膜容受性，提高临床妊娠率，损伤小且易于操作实施，在临床上具有可行性。但其改善容受性的作用机制仍需进一步证实。