医保局：明天的战略购买者

随着国家医疗保障局的“横空出世”，对这个新机构各种猜想和期盼也随之而来。今年6月，国家医保局局长胡静林在福建省三明市调研时传递了一个概念，即“战略购买者”。这也许体现了未来医保局的角色身份和发展方向。

着力在提水平 补短板上下功夫

医疗保障作为具有公共属性的制度设计，应将公平作为首要价值追求。过去，医保相关职能分属不同部门，不能发挥买方谈判力量合理控制费用的作用，医保常被动买单。随着筹资水平的提高、支付能力的增强、医保职能的整合，医保在利益调节、价值引导等方面发挥着越来越重要的作用。要探索运用购买、价格、谈判、协议等市场作用、价值规律，建立对药品器械、医疗机构、医疗质量的选择机制、调控机制，实现优币淘汰劣币，引导医疗服务实现更高质量的发展。

同时，一方面，医保制度要对所有参保人进行更为公平的保障；另一方面要公平地对待供方（医疗机构）与需方（患者）、公立医院与民营医院、医疗机构与药品零售企业等各方。公平不是简单的结果平均化，而是在政策制定、行业监管、执法处罚时，基于公平公正，统筹考虑各种因素，科学合理地立法执法。

此外，拥有如此庞大的资金，医保不仅要坚决守护好医保资金安全，还要积极稳妥推进医保各项工作，特别是涉及群众看病报销、医院建设发展的改革措施。由于医保基金支出仍将在较长时期内保持较高增长趋势，医保基金面临着超支风险。因此，医保制度需加强医疗服务供需双方行为的规范，对供方，通过协议形式、智能监管、医保支付等多种途径，强化医疗服务全程调控，规范医疗服务机构因病施治、合理检查、合理用药及合理治疗；对需方，通过费用分担的办法，促使患者形成节约费用的意识，从而双管齐下控制医疗费用过快增长。

医疗保障落脚点还在于“保障”二字。要按照保基本、兜底线、可持续的原则，一方面，保障参保人基本医疗需求，努力不让任何一个困难群众掉在保障网之外；另一方面，要提高基本医疗保障水平，改善基本医疗卫生服务质量，不断满足群众卫生健康需求，作为推动改革的动力，着力在提水平、补短板上下功夫，增加患者看病报销获得感。

随着医保基金支付压力的增加，医保部门不能简单地定位为购买服务，而是要围绕获得更低成本、更加合理、更有价值的医疗保障服务这个目标，为患者提供一个价格合理、科学适宜、质量更高的医疗服务。因此，医保支付的关键是要减少不合理、不必要的卫生健康资源浪费，让参保人获得“物美价廉”的管用服务。

自身定位与时俱进树立支持创新态度

作为一个全新机构，国家医保局的关键在于创新。一方面，医保局自身角色定位要与时俱进，不仅定位为服务好群众看病报销、管理好医保基金运行这样单一性的角色，同时要持续创新管理手段、丰富政策工具箱，参与服务更多新的领域，不断适应新的职责定位；另一方面，医保还应有支持创新的态度，通过医保支付，引导药品器械研发和生产企业以及资本投资市场把资金、技术、人才集中到新药研发，让医保资金为高质量的创新药和仿制药付费。

要创新，医保就要把握好几个关系：坚持保基本的原则，对于基本医疗保险、基本医疗卫生服务、基本卫生健康需求，应该主要由政府主导。对于非基本医疗保险、非基本医疗卫生服务、非基本卫生健康需求，要鼓励社会力量提供服务，拓宽投融资渠道、消除政策障碍，增加医疗卫生资源供给、优化结构，满足群众多样化、差异化、个性化健康需求。

不论是新兴医疗服务领域，还是基本医保、大病保险经办领域，均需进一步厘清政府与市场的边界，哪些是需要政府保底线的，哪些是依靠市场自由调节的都要明确，可以说，实现政府和市场有效互动合作是医保局面临的重要课题之一。医保局肩负着用好医保资金这个最能调动全局的杠杆，可以通过探索购买、谈判等政府作用于市场的新机制，最终为其他领域正确处理政府与市场关系、推进治理体系和治理能力现代化探索铺路。

此外，医保制度将来不仅要承担直接减轻参保人患病的经济负担，还可以通过对参保人提供健康体检、预防接种、签约服务等多种健康保障活动，促进人民群众身体健康，调控医疗卫生资源配置，提升基层服务能力。在医保基金总量难以大幅提高的情况下，医保制度如何统筹治病与预防的功能，需要进一步探索研究。

分步实践 步步深入

下一步，国家医保局应在切入、基础、核心、深化4个方面，积极开展工作。

2016年，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，部署了城镇居民和新农合整合工作，具体任务是实现“六统一”。其中，待遇保障和筹资标准的统一是最难、最复杂的部分，尤其需要充分研究论证。目前，各地进展不一，医保局应该把城乡居民基本医保整合作为开展工作的切入点。在推进城乡居民基本医保整合的同时，应当考虑“三保”统一的路径图、时间表和任务单，最终实现基本医保制度整合。

医保覆盖面的扩大、基金规模的增长、管理运作环境的日趋复杂，要求有一套联通、稳定的信息化系统。信息系统建设不仅要把三保各自系统整合统一，更重要的是要和医院 信息系统（HIS）互联互通，否则，医保局的监管难以实现自动智能审核的要求。

医保支付方式改革是当前医保领域的热点话题，要通过建立健全多元复合式医保支付方式，兼顾好医疗费用和医疗质量，发挥医保对医疗、药品领域的强大撬动作用，提升医药卫生体系整体运行效率，确保医保资金可持续。但支付方式改革还涉及医生薪酬制度改革等相关配套改革。要完善薪酬结构，形成正确激励导向，引导医务人员合理用药。

医保局如何利用医保的杠杆作用，推进“三医联动”，必须有相关领域配套跟进。因此，如何探索建立新的联动机制、新的联动载体，这是医保局面临的重要课题。