打破碎片化 提升保障力

当前，医疗保险政策的重点和核心目标在于彻底改变医保碎片化局面，保障医保基金的可持续运行，有效发挥医疗保险的保障功能，减轻贫困等特殊人群的疾病负担，逐步缩小不同群体在医疗保障中的待遇差距。

推进统一医疗保障制度建立

《通知》明确了2019年将实施统一的城乡居民医保制度，表明了我国城乡医保真正走向统一的新时代。这一方面改变了居民医保制度碎片化的管理和运行模式，增进未来医疗保障政策制定和实施的全局性，降低制度运行成本，减少资金的浪费，提高医保的管理效率；另一方面，伴随着制度的统一，城乡居民医保目录也实现了统一，这对于农村患者就医范围的扩大、高质量医疗服务的可得性、待遇水平的提高具有重要意义，提高了医疗保障制度的公平性，有利于进一步实现公共服务均等化的目标。

提高了居民个人缴费和财政补助标准，增加了大病保险专项费用。《通知》首先落实了2018年《政府工作报告》提出的“提高基本医保和大病保险保障水平”医保惠民政策，要求提高城乡居民医保筹资标准，各级财政人均补贴标准在2017年基础上新增40元，达到每人每年不低于490元。居民医保的可持续性要建立在公平划分筹资责任的基础上，我国居民医保的筹资来源主要来自政府财政补助和个人缴费，制度建立初期，个人和政府筹资比例大体相同，但是近几年来政府筹资比例大幅度上升，个人缴费比例较低。但随着我国经济进入新常态及人口老龄化的加剧，我国医保基金的隐性负债压力较重，因此适当提高居民的筹资标准，体现了权利与义务相对应，不仅能够有效的保障医保基金收入能力，确保居民基本医保基金的平稳运行，而且对于我国居民医保制度的整合和统筹层次的提升提供保障。

落实贫困人口的保障措施。《通知》特别指出要立足现有制度，采取综合措施，提高贫困人口的医疗保障水平，具体措施主要包括落实困难群众参保政策，推广基本医保、大病保险、医疗救助和其他保障措施一站式结算，减轻贫困人口跑腿垫资负担。一站式即时结算，让救助对象只需支付自付医疗费用，提高了医疗保障的可及性，缓解贫困群众的就医负担。另外，《通知》特别规定新增财政补助的20元用于大病保险，重点聚焦深度贫困地区和因病致残、因病返贫等特殊群体。由于大病保险制度建立的根本目的是为了降低参保人发生家庭灾难性卫生支出的概率，因此需要特别强调大病保险的重点用途，将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上，这对于实现大病保险的精准保障和提升贫困人口的受益水平具有重要指导意义。

提高统筹层次 改善管理服务

解决农民工群体和“双创”人员异地就医问题。《通知》提出要完善市级统筹，鼓励有条件的地区探索省级统筹。在统筹层次上，我国大部分地区的居民基本医疗保险制度采取的是地级统筹，这导致地区间医疗保险筹资标准、保障水平存在较大差距。另外，随着经济社会的不断发展，人民收入对高质量医疗服务需求显著增加，而我国的优质医疗多集中在城市。因此提高统筹层次不仅能够提高医保基金的保障效果与医疗服务的公平性，而且可以有效促进人口流动，防范欠发达地区基金筹资风险。《通知》对群众异地就医问题做出部署，提出巩固完善异地就医住院费用直接结算工作，妥善解决农民工和“双创”人员异地就医问题，为城乡居民规范转外就医提供方便快捷服务，减少跑腿垫资。随着人口的流动，使农民工等流动人口对于异地就医需求不断增加，医保制度分割和区域分割导致基本医保携带性不足的矛盾凸显。该举措一方面为异地就医患者提供了更加便捷的结算服务，使患者“少跑腿”“少垫付”改善异地就医体验，增加了医疗服务的可及性；另一方面服务平台的建立，使医保信息透明化，防止骗取医保基金的出现，保障医保基金的安全运行。

进一步深化支付方式改革，推进按病种付费。《通知》提出要深化支付方式改革，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并且监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。该政策强调了医保支付改革的核心不仅是控制医疗费用的快速增长节约医保资金，更重要的是以医疗服务的质量为要旨。通过制定科学完善的临床诊疗路径，有效约束和规范医疗机构的诊疗行为，遏制大处方、大检查等过渡医疗现象，在保证医疗服务质量和水平的同时，减少医保资金的花费，控制医疗费用的不合理增长，从而实现医保从被动式控费到主动式控费的转变，促进医保和医疗的可持续发展。此外，《通知》指出要统筹考虑参保人员个人医疗负担与基金支出风险。实施以按病种付费支付方式，引导医疗机构主动控制医疗费用，降低医疗服务质量和增加患者个人自付费用。《通知》进一步提出全面推开医保智能审核工作，对患者个人医疗费用负担进行监控，这可以有效防范医疗机构向患者转嫁医疗费用成本，增加患者医疗费用负担的可能性，降低居民灾难性卫生支出发生率。

推进城乡居民医保门诊统筹和家庭医生签约服务，探索按门诊统筹人头付费。门诊统筹的建立，充分体现了互助共济的基本理念和原则，不仅可以弥补门诊费用无互助共担的制度缺陷，减轻门诊患者的医疗费用支出风险，尤其可以减轻慢性病患者大量的门诊费用负担，而且能够缓解诊疗升级行为，减少门诊转住院的不合理诊疗行为。同时推广家庭医生签约服务，一方面可以解决医疗资源分布不平衡问题，为门诊统筹政策奠定基础；另一方面，由于门诊统筹的推行会在一定程度上促进医疗需求，通过与家庭医生服务的结合，可以缓解大医院就诊服务，有效降低门诊的不合理医疗行为，节约医保基金，降低门诊统筹带来的医保基金风险。