颈2背根节脉冲射频联合硬膜外持续镇痛治疗颈源性头痛

张广建 李 华 李美睿 闫清华 李仁淑△

(1延边大学附属医院疼痛科，延吉133000；2延边肿瘤医院呼吸内科，延吉133000)

颈源性头痛 (cervicogenic headache, CEH) 是指颈椎或颈部软组织器质性或功能性病损引起的，以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征。随着科技的发展，人们的工作和生活方式发生了巨大改变，导致CEH的发生率逐年上升，并呈明显的年轻化趋势，严重影响病人的工作能力和生活质量[1]。随着疼痛医学的迅速发展，CEH的治疗方法和效果也不断改进。近年来研究报道[2～4]： 颈2 (C2)背根神经节脉冲射频或颈部硬膜外持续镇痛均可改善CEH的疼痛程度，但单纯一种方法疗效并不十分理想，原因可能是由于CEH的发病机制比较复杂，而单纯一种治疗方法的作用十分局限，不能覆盖所有发病机理所致，给临床医生带来巨大挑战。为进一步提高CEH的治疗效果，有必要观察两种治疗方法联合能否提高CEH的临床疗效。本研究回顾2013年1月至2016年2月我院诊治的CEH病人90例，旨在评价颈部硬膜外持续镇痛联合C2背根节脉冲射频治疗CEH的近期疗效与安全性。

方 法

1.一般资料

本研究经延边大学临床学院伦理委员会批准。依据CEH研究组2009年版的诊断标准，选择2013年1月至2016年2月我院疼痛科收治的CEH病人90例，病人年龄27～79岁，病程1周～12个月。将病人随机分为三组，颈部硬膜外持续镇痛组（A组）；C2背根神经节脉冲射频组 （B组）；两种方法联合组 （C组），每组30例。

排除标准：糖尿病血糖控制不理想、出凝血功能异常、严重的心、肺功能不全者以及双侧颈源性头痛不在本研究内。

纳入标准：①a症状：单侧头痛，头颈部活动受限，颈部非常规体位时疼痛加重，负重后疼痛，同一侧肩、臂部疼痛；b体征：上颈段椎旁、乳突下后部及枕部压痛，可伴有放射痛；c影像学检查：X线颈椎曲度改变、颈椎退变、颈椎不稳，颈椎MRI排除其他疾病。②经口服药物治疗无效或疗效不满意。③所有病人均知情同意，并签署知情同意书。

2.治疗方法

颈部硬膜外持续镇痛组（A组）：取病人俯卧位，胸部垫枕。在数字减影血管造影技术 (digital subtraction angiography, DSA) 正位引导下选择C7-T1棘突间隙中心位置作为穿刺点，行1%利多卡因 (Lidocaine) 局部麻醉，硬膜外穿刺针垂直皮肤穿刺，以阻力消失法确认针尖进入硬膜外间隙，回抽无血及脑脊液，注入碘海醇造影剂 (Iohexol) 2 ml，显示为硬膜外腔影征像，向头端置入内带钢丝的导管（型号：AS-E，驼人医疗器械集团有限公司）至C2椎体上缘水平患侧侧间隙，拔出管内钢丝，再次注入造影剂2 ml显示在患侧硬膜外侧间隙扩散，建立皮下隧道以固定留置管，连接电子输注泵（型号：TR-5-275）行持续性硬膜外自控镇痛 (patient controlled epidural anaestheia, PCEA)，泵内含罗哌卡因300 mg及生理盐水275 ml，设置参数：背景剂量2 ml，负荷剂量2 ml，锁定时间20 min，持续镇痛9日。

C2背根节脉冲射频组（B组）：患侧枕部备皮，取病人俯卧位，胸部垫枕。嘱病人张口，调整DSA使鼻中隔与齿状突连线重叠并处于中线位置，再调整上齿槽与枕后隆凸在同一水平。常规消毒铺无菌巾。选择患侧寰枢关节中点下缘为穿刺点，1%利多卡因 (Lidocaine) 局部麻醉，用一次性长10 cm射频套管针（裸露端5 mm）沿球管位进针，当针尖接近C2背根节时，可诱发出颈枕部放射痛或麻木，侧位可见针尖位置位于寰枢椎板间隙的C2椎板约前中1/3处，拔出针芯，反复回抽，无血及脑脊液，注入造影剂1 ml显示C2神经根并向硬膜外扩散征象，插入射频电极，（患侧胸背部）粘贴负极板，打开射频机感觉测试电压0.3 V以下出现颈枕部复制痛，0.5 V运动测试无颈枕部肌肉跳动。行脉冲射频 (42℃/ 2 Hz/ 20 ms/ 360 s) 后注入抗炎镇痛混合液（内含2%利多卡因2 ml + 复方倍他米松注射液1 ml与生理盐水5 ml）1 ml，拔出套管针，无菌敷贴固定，局部按压5 min。

联合治疗组（C组）：病人行以上两种方法联合治疗，过程方法同上，病人首先行C2背根神经节脉冲射频后，再行颈部硬膜外持续镇痛。

3.观察指标

观察病人治疗前和治疗后1周、4周、12周和24周的视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)评分＜ 3的病人例数及感染、血肿、神经损伤等并发症发生情况。VAS评分法具体做法：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。0分表示无痛；1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

4.统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差()表示，组间及组内比较均采用重复测量设计资料的方差分析。计数资料比较采用卡方检验。P＜ 0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.三组病人年龄、性别、体重指数、病程及平均住院日差异无统计学意义（见表1）。

表1 三组病人一般资料的比较(D)

表1 三组病人一般资料的比较(D)

组别 例数 年龄 性别 体重指数(kg/m2) 病程(月) 平均住院日(天)A 30 51±4.3 21/9 23.4±2.1 3.0±0.4 11.4±1.1 B 30 53±5.1 19/11 21.1±1.7 2.5±0.3 10.9±0.8 C 30 49±3.9 22/8 21.7±1.9 2.7±0.3 10.3±0.9

2.与术前相比，三组病人在术后1周、4周、12周、24周 VAS评分均显著下降(P＜ 0.01，见表2)，术后各时点C组VAS评分下降较A组及B组更显著(P＜ 0.01及P＜ 0.05，见表2)。与治疗后1周比较，A组术后其余三个时间点的VAS评分均显著提高(P＞ 0.05，见表2)。与术后1周比较，C组术后24周VAS评分下降更显著(P＜ 0.05，见表2)。

表2 三组病人术前后VAS评分的比较(D)

表2 三组病人术前后VAS评分的比较(D)

*P ＜ 0.01，与术前比较；ΔP ＜ 0.05，与术后 1 周比较；#P ＜ 0.01，与 A 组比较；ΟP ＜ 0.05，与 B 组比较

组别 例数 术前 术后1周 术后4周 术后12周 术后24周A 30 7.3±1.3 1.5±0.7* 3.9±0.8*△ 4.0±0.6*△ 4.1±0.8*△30 7.4±1.2 3.4±0.6*# 3.3±0.7* 3.7±0.6* 3.5±0.4*C 30 7.4±0.9 1.3±0.5*#Ο 1.6±0.8*#Ο 1.1±0.6*#Ο 0.9±0.5*#Ο B

3.A组术后1周和C组术后各时间点VAS评分＜ 3病人例数显著增加(P＜ 0.05，见表3)。与A组术后比较，C组术后1周VAS评分＜ 3病人例数差异无显著性(P＞ 0.05，见表3)，而C组术后4周、12周和24周VAS评分＜ 3病人例数显著增加(P＜0.05，见表 3)。

表3 三组病人术后不同时间点VAS ＜ 3分病人例数的比较

4.三组病人均无神经损伤、血肿、感染等并发症。

讨 论

研究表明[5,6]：CEH的主要传导神经由高位颈部脊神经后内侧支组成，C1-3脊神经受卡压及颈部软组织发生无菌性炎性改变时，可直接诱发CEH。神经阻滞和微创介入治疗是当今治疗CEH的核心技术之一，如星状神经节阻滞、枕神经阻滞、上颈椎椎间关节注射和颈脊神经后内侧支阻滞和射频治疗等，但临床疗效不一，神经阻滞和其他方法联合应用的临床疗效有待于进一步研究[7]。本研究采用颈椎硬膜外置管至C2椎体上缘，镇痛液中罗哌卡因在椎管内可直接扩散至病变神经根周围而阻断相应节段感觉神经传导，同时阻滞交感神经改善局部血液循环、消除软组织水肿、促进炎症吸收而改善支配区域的颈部肌肉痉挛，进而恢复颈椎关节应力平衡，达到缓解疼痛的目的。本结果显示硬膜外持续镇痛联合C2背根节脉冲射频治疗CEH可显著降低术后1周、4周、12周、24周 的VAS评分，同时在治疗后4周、12周、24周VAS ＜ 3分（即轻度疼痛）的病人例数较A、B两组的例数均明显增加，提示单纯硬膜外PCA治疗CEH短期疗效与联合治疗组相当，并优于单纯C2背根神经节射频治疗组，但远期疗效不如联合治疗组，可能与单纯使用镇痛液的作用时间短以及对脊神经周围粘连达不到很好的松解作用有关。

近年来，随着脉冲射频技术在神经病理性疼痛中的应用，研究发现[8]：PRF间断发出的脉冲式电流作用于靶神经，通过影响感觉神经ATP代谢以及突触离子通道的功能可逆地抑制C纤维兴奋性传入，从而对相关神经的痛觉传导起到阻断作用。因此，本研究B组病人采用单纯C2背根节脉冲射频治疗，术后1周、4周、12周、24周 的VAS评分显著降低，但与A组相比，术后1周VAS评分显著增高，这可能与A组镇痛液中罗哌卡因仍在发挥持续神经阻滞作用有关；而其余各时间点的VAS评分以及术后4周VAS ＜ 3分的病人例数的差异均无显著性，说明C2背根节脉冲射频可缓解CEH，且在术后4周和4周之后镇痛效果与颈部硬膜外持续镇痛组无显著差异，远期疗效仍不够理想，可能由于靶点治疗的局限性、不能同时阻滞其他相关的颈脊神经及交感神经所致。

有学者提出脉冲射频发出的脉冲波对靶神经周围粘连组织有一定的松解和温热理疗作用[9]，这种改变更有利于硬膜外持续镇痛混合液的渗透，从而可提高硬膜外持续镇痛治疗CEH的疗效。因此本研究观察颈部硬膜外持续镇痛联合C2背根节脉冲射频治疗CEH的效果，结果显示两种方法联合治疗可有效缓解疼痛，且优于单纯任何一种治疗方法，尤其术后个时间点的VAS评分改善和术后12周、24周VAS ＜ 3分的病人例数明显增多。表明联合治疗方法不仅可以强化靶点治疗，并且可以充分阻滞颈部神经，改善颈部软组织循环，增强疗效，并不增加不良并发症，值得临床推广应用。