跨关节钢板内固定联合克氏针弹性固定在Lisfranc损伤中的应用

吴兆中 郭安安 张敏 赵基民 谭卫亮 陈余庆⋆

Lisfanc损伤是指发生在中足较为严重的损伤，包括近侧跖骨间关节、跖跗关节和前方跗骨间关节损伤［1］。其损伤机制复杂，直接暴力和间接暴力均可导致，发生概率占所有骨折的0.2%左右［2］。损伤后对足外形及足部的负重功能产生较大影响，保守治疗效果较差。作者对有完整随访的15例实施切开复位内固定治疗Lisfranc损伤患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年3月至2016年12月本院Lisfranc损伤患者15例，均为闭合性损伤，其中男11例，女4例；年龄35～69岁，平均（48.5±10.4）岁。受伤原因： 交通伤9例，高处坠落伤2例，运动伤2例，重物砸伤2例。所有患者术前均摄患足正斜位X线片，常规行CT+三维重建检查，明确诊断，评估受伤机制及损伤严重情况。根据Myerson损伤分型［3］，A型4例、B1型3例、B2型4例、C1型3例、C2型1例。临床表现及体征： 患者足部肿胀，外观畸形，足弓塌陷，足部活动疼痛、功能受限，足底可见皮下瘀斑。受伤后积极予以消肿、镇痛，并积极预防跖筋膜室综合征发生可能，待足部有“皮纹征”后行手术治疗。本组受伤距离手术时间为9～16d，平均（12.4±1.9）d。

1.2 手术方法 采用全身麻醉6例，蛛网膜下腔-硬脊膜外麻醉9例，麻醉成功后，患者取仰卧位，大腿根部上气囊止血带，充气止血并计时，常规消毒铺巾。取足背第1、2跖骨间纵形或“S”形切口，切口从足舟骨中点至第2跖骨中点，长约6～8cm，切开皮肤、皮下，分离浅筋膜，将足 长伸肌腱连同神经血管束牵向外侧，术中注意保护足背内侧皮神经的最内侧支。显露Lisfranc关节，清除第1～3跖跗关节间隙内碎骨块及嵌入的软组织，并进行松解，若内中外楔骨松弛不稳定，可先用克氏针固定，再复位中间柱的第2跖跗关节，将第2跖骨复位于榫形槽中，解剖对位，克氏针临时固定，再复位内侧柱，2枚克氏针交叉弹性固定；C型臂X线机荧屏监测满意后，取微型锁定接骨板置于第2跖骨基底部及中间楔骨上，行螺钉固定，并去除临时固定克氏针，若第3跖附关节复位后稳定，即可行克氏针固定，反之亦可行钢板内固定；对于损伤累及外侧柱者，再取足背侧第4、5 跖骨之间纵行切口，长约4～5cm作第2切口，分离皮下组织，显露4、5跖骨基底部及骰骨，整复移位的关节面，用2.0mm克氏针固定。

1.3 术后处理 术后常规抬高患肢，消肿止痛对症治疗，逐步行患肢功能锻炼，第6～8周允许患肢扶柺部分负重功能锻炼，术后2个月后拔除内外侧柱及楔骨克氏针。术后定期摄负重足正、侧、斜位X线片了解骨折愈合情况及内固定位置情况，观察是否出现创伤性关节炎、术后骨折和脱位有无再次移位、内固定材料是否松动断裂等情况。

2 结果

本组15例患者均获得随访，时间12～40个月，平均（23.3±6.7）个月。术后 X 线片示解剖复位13例、功能复位2例。期间出现轻度创伤性关节炎2例，切口除1例浅表感染外其余均愈合良好，无不愈合情况。随访中未发现钢板克氏针断裂，末次随访采用 AOFAS评分标准进行评定，优良率80%。见图1。

图1 术前、术后X线片

3 讨论

Lifranc关节是人体足横弓和足纵弓的重要组成部分。其中第1跖骨基底部与第1楔骨构成内侧柱，第2、3跖骨基底部与第2、3楔骨构成中侧柱，外侧柱有骰骨和第4、5跖骨基底部构成，三柱联合起来参与前足的旋转活动。其中第2跖骨与3块楔骨形成卯榫状结构，并通过Lisfranc韧带、跖骨间韧带、跗骨间韧带维持其稳定性，是Lisfranc关节稳定的重要组成部分，也是在Lisfranc损伤中的治疗重点［4-5］。作者认为，此处应得到坚强固定，钢板通过跨关节固定治疗Lisfranc损伤，不仅避免关节面的损伤，而且钢板可以承受大部分应力，有利于患者的早期活动。

在3柱理论体系中，内侧柱的活动度虽然较小，文献报道仅为 6°，但关节面在三柱中最大，在内侧柱的内固定物选择上，大多数学者认为应给予加压钢板、微型锁定钢板、螺钉等坚强固定，作者认为交叉克氏针内固定也能达到坚强固定标准，在本组随访的所有患者中，发现术后均未见克氏针松动滑出致骨折脱位再移位，并且术中操作相对简便，价格低廉，有利于降低患者医疗费用。第4、5跖跗关节（外侧柱），因其关节活动度大，不能过多的限制其活动，应用克氏针弹性固定现已达成共识。

通过实践作者认为：（1）Lifranc损伤相对较为少见，应重视对该损伤的认识，如果怀疑有Lifranc损伤，需行CT进一步明确诊断。（2）患足出现Lifranc损伤，软组织损伤亦相对较重，需注重软组织损伤的治疗，本组患者未出现皮肤软组织坏死，在治疗过程中，均待足部有“皮纹征”后才行手术治疗，有效避免皮肤软组织坏死发生可能。（3）术中重视第2跖骨基底部与3块楔骨之间形成的卯榫状结构的解剖复位，其是此种损伤手术治疗的重点。（4）采用跨关节钢板内固定联合克氏针弹性固定，术后需加强随访，避免克氏针松动、滑出，及时了解内固定有效性，以防内固定失效。

综上所述，跨关节钢板内固定联合克氏针弹性固定在Lisfranc损伤中的应用，能够有效恢复跖跗关节内在稳定性及利于跖跗关节之间韧带的修复，能促进Lisfranc 损伤患者足部功能恢复，且操作简便，价格低廉，值得在基层医院推广。