丹栀逍遥散治疗失眠应用心得

赵童 孟毅 张林娜 郭佳莹

【摘 要】 丹栀逍遥散出自薛己《内科摘要》，其在《太平惠民和剂局方》之“逍遥散”基础上加丹皮、栀子化裁而成，可养血健脾、疏肝清热，临床广泛应用于不寐、胃痛、郁证等证属肝郁脾虚、血虚而火旺者。笔者应用丹栀逍遥散治疗失眠肝郁化火证疗效显著，现将诊治心得浅述如下。

【关键词】 失眠；丹栀逍遥散；肝郁化火

【中图分类号】R255.9 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2018）13-0060-03

Abstract：Danzhi Xiaoyao San from Xue Jis Medical Summary， is in the Taiping Huimin and Agency Bureau of the Xiaoyao San on the basis of canadian leather， gardenia cut from， nourishing the spleen， liver and heat， clinical widely used in insomnia， stomachache， depression and other syndromes are stagnation of liver depression， blood deficiency and hot. Modern people due to the pressure of work and interpersonal differences exist insomnia symptoms， and clinical syndromes are mostly liver depression fire. The clinical application of Danzhi Xiaoyao San treatment of insomnia liver fire Huoxue significant effect， so the clinical experience will be briefly discussed as follows.

Keywords：Insomnia； Danzhi Xiaoyao San； Liver depression fire

失眠，中医谓之“不寐”、“不得眠”、“不得卧”，是以经常不能获得正常睡眠、睡眠时间及（或）深度严重不足为主要临床表现的一种病症，其病机总属阳盛阴衰、阴阳失交，其病有虚有实，虚者多由阴血不足、心失所养，实者多是邪热内盛、扰乱心神[1]。随着现代社会的发展，工作和生活压力致使很多人存在不同程度的失眠问题，且以肝郁化火为临床常见的证型[2]。其临床症状主要表现为心烦难以入眠、急躁易怒、口干口苦，或有胸胁胀痛，舌质红、苔黄、脉弦数等。丹栀逍遥散疏肝健脾、养血安神，临床用于此种类型失眠疗效显著，笔者结合病案，将临证心得阐述如下。

1 组方分析

丹栀逍遥散出自清代薛己之《内科摘要》，又名加味逍遥散、八味逍遥散，是在宋代《太平惠民和剂局方》所载逍遥散的基础上加丹皮、栀子化裁而成。方中丹皮清热凉血以清血中伏火，栀子泻火除烦并能导热下行，两者合用以平其火热；柴胡长于疏肝解郁，使肝郁得以条达；白芍酸甘，敛阴养血、柔肝缓急；当归辛温，养血活血，归、芍与柴胡相伍，使血气和而肝气柔，养肝体而助肝用；白术、茯苓、甘草益气健脾，一取《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，实土以防木乘，又因“脾胃为气血生化之源”，补脾胃以助营血生化，再则借茯苓宁心安神之功以助眠。全方宗《黄帝内经》“木郁达之”、“火郁发之”之意，共奏疏肝健脾、清热养血、宁心安神之功，由此则肝郁得解、肝火可清，而夜寐自安。

2 病案举例

2.1 病案1 荆某，女，于2017年9月4日就診，主诉：入睡困难2月余。

初诊：入睡困难，急躁易怒，气短，手心汗出，纳食可，舌体胖大，质稍暗，苔薄黄，脉弦。详查症状，观其舌、脉，证属肝气郁结，横逆乘脾，阴血亏少，火热内生，治宜疏肝健脾，清热养血，方选丹栀逍遥散加减。处方：丹皮10 g，栀子15 g，柴胡10 g，白芍20 g，当归20 g，薄荷10 g，茯神30 g，白术15 g，酸枣仁15 g，夜交藤30 g，夏枯草30 g，法半夏30 g，香附15 g，川芎15 g，贯叶金丝桃10 g。水煎服，日1剂，分早晚2次温服，连服7剂。

二诊（9月13日）：药后手心出汗消失，烦躁减轻，自觉咽中有异物感，舌稍暗，苔腻，脉弦。上方去当归，加厚朴15 g，紫苏叶10 g，薏苡仁30 g。再服7剂，嘱其饮食宜清淡。

三诊（9月20日）：入睡困难较前好转，心烦、急躁易怒减轻，口干，舌稍暗，苔薄白，脉弦。上方去丹皮、栀子，加丹参30 g，合欢皮30 g，继服7剂。

四诊（9月25日）：未诉入睡困难，偶有多梦，舌淡红，苔薄白，脉弦。上方加紫石英30 g，甘松10 g，继服7剂。

五诊（10月25日）：睡眠已基本恢复正常，遂嘱其停药。

三个月后回访，未诉不适。

按：肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，若肝气失于条畅，使气机郁滞，“气有余便为火”，肝火上炎烦扰心神，阳盛不能入于阴则致夜寐不宁；再则，火盛可以伤阴，阴血不足则肝魂无以藏，亦可致心烦不寐。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血平肝，白术益气健脾；丹皮、栀子清热凉血，薄荷透达郁热，夏枯草专清肝火，共除其火热；患者失眠日久，茯神、酸枣仁、夜交藤合用以加强宁心安神之功；“治火先治气”，故用川芎、香附活血行气解郁，贯叶金丝桃疏肝解郁兼能清热利湿；厚朴、紫苏叶合法半夏取“半夏厚朴汤”之“辛苦行降、痰气并治”之用。纵观全方，肝脾并调，气血并治，共奏疏肝健脾、清热安神之功。

2.2 病案2 孙某，男，于2017年7月17日就诊，主诉：入睡困难半年余。

初诊：入睡困難，心烦急躁，伴头昏、乏力、头痛，舌淡红，苔黄腻，脉弦，平素口服“阿普唑仑片 0.4 mg qn”，既往“冠心病、颈椎病”病史5年余。观其脉、症，此系肝气郁结，气郁化火，酿生痰热，蒙蔽清窍所致，治宜疏肝清热、除烦安神，方选丹栀逍遥散加减。

处方：丹皮10 g，栀子15 g，柴胡10 g，白芍20 g，当归20 g，淡豆豉15 g，法半夏20 g，夏枯草20 g，丹参30 g，胆南星10 g，酸枣仁15 g，夜交藤30 g，合欢皮30 g。水煎服，日1剂，分早晚两次温服，连服7剂。阿普唑仑片（北京益民药业有限公司生产，国药准字H11020890， 0.4 mg×20片） 0.4 mg，每晚1次。

二诊（7月24日）：服药后入睡困难较前稍好转，头昏、乏力较前减轻，仍有头痛，舌苔薄黄，脉弦。上方加黄芩15 g，菊花15 g，继服10剂。阿普唑仑片 0.4 mg，每晚1次。

三诊（8月7日）：入睡困难明显好转，未诉头昏、头痛、乏力等，苔稍黄腻。患者要求服用中成药调理，遂予其 丹栀逍遥片（湖南天济草堂制药有限公司生产，国药准字Z20054941，0.35g×36片）6片/次，每日两次；疏肝解郁胶囊（成都康弘药业集团股份有限公司生产，国药准字Z20080580，0.36 g×36粒）2粒/次，每日2次；阿普唑仑片减至0.2 mg。

四诊（8月14日）：停服阿普唑仑可正常入睡，嘱继续口服“丹栀逍遥片、疏肝解郁胶囊”巩固疗效。

两个月后回访，未诉不适。

按：清·唐容川《血证论》有云“盖以心神不安，非痰即火。”然痰与火虽系两端，实可互化，痰郁可化热，热盛即为火；火热灼伤阴津，又可炼液为痰，痰、火皆为阳热之邪，扰乱心神则致心烦不得眠。方中柴胡、当归、白芍养血平肝解郁；丹皮、栀子、夏枯草清肝泄热；患者心烦急躁明显，故用淡豆豉清心除烦以安神；头昏、乏力、苔黄腻皆是痰热上蒙所致，故用胆南星、法半夏清热燥湿化痰；酸枣仁、夜交藤、合欢皮共用以增强全方安神之力；酌加丹参取其活血止痛、宁心安神之力；因其头痛明显，故用黄芩、菊花清上焦之邪热以利其清窍。全方补中有散，行中有收，以达疏肝养血、清热除烦、宁心安神之用。

2.3 病案3 王某，女，2017年10月23日就诊，主诉：入睡困难伴早醒半月余。

初诊：入睡困难，早醒，夜间睡眠2 h左右，心烦急躁，日间乏力，头晕、头脑不清醒，胸闷，长叹息，口服“阿普唑仑片 0.4 g qn”，效差，纳少，二便可，舌质偏红，苔白稍腻，脉弦。详查病情，审其脉症，此属肝郁乘脾，脾失键运，湿邪困阻中焦，上蒙清窍，复加郁热化火，扰乱心神，治宜解郁清热，宁心安神，方选丹栀逍遥散加减。处方：丹皮10 g，栀子15 g，柴胡10 g，白芍20 g，当归20 g，薄荷10 g，茯神30 g，白术15 g，党参20 g，丹参30 g，夜交藤30 g，酸枣仁15 g，柏子仁30 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，贯叶金丝桃10 g，香附15 g。日1剂，分早晚两次温服，连服10剂，同时配合黛力新片（丹麦灵北制药有限公司生产，H20080175，10 mg×20片）10 mg/次，每日两次；米氮平片（华裕制药有限公司生产，国药准字H20041656，30 mg×10片）15 mg/次，每晚1次调节情绪，阿普唑仑 0.4 mg，每晚1次。

二诊（11月6日）：药后睡眠控制尚可，近日心悸、头晕，舌尖红，苔薄白，脉弦。上方加桂枝15 g，甘草10 g。继服15剂，西药同前。

三诊（11月20日）：睡眠一般，饮食、体重增加，心悸，口苦，舌红，苔薄黄，脉弦。上方去白术、党参，加生地50 g，夏枯草30 g。继服15剂，西药停米氮平，阿普唑仑减至0.2 mg，黛力新片同前。

四诊（12月6日）：睡眠已基本恢复正常，诸症悉除，遂嘱其停药。

三个月后随访，未诉不适。

按：女子属阴，以血为本，以肝为先天，肝气有余则易于郁滞，肝郁则气盛，气盛则化火，火性炎上，烦扰心神；再则，木郁乘土，中焦失司，运化失职，饮食、水湿不化，困遏胸阳，上蒙清窍。方中丹皮、栀子、薄荷泻火透热解郁，柴胡、当归、白芍养血柔肝、疏肝活血；患者胸闷、太息明显，以香附、贯叶金丝桃理气开郁；其纳食减少，故以党参、白术健脾益气，培补中焦；患者起病急，病程短，症状突出，茯神、夜交藤、合欢皮、柏子仁合用以养心安神，泻火解郁，再以龙骨、牡蛎重以镇之，安其神志；后以桂枝、甘草温通胸阳，缓其悸症。全方攻补兼施，相伍相成，共达清热解郁，理气健脾，养心安神之效。

3 小 结

临床观察发现，肝郁化火型失眠的发病人群集中在青、中年患者，这与其学习、工作、生活压力过大，熬夜过多，思虑过甚，以致肝气郁滞，疏泄失职有关。《黄帝内经》有云：“肝藏魂，主情志，喜条达，恶抑郁。若数谋不决，或情志不畅，则肝气郁结，气枢不转，欲伸则内扰神魂而致不寐。”[3]失眠的病位虽在心，但追本溯源，实与肝之疏泄正常与否密切相关。肝为刚脏，最易动荡，其气以通为顺，若情志不遂，气郁化火，或久病暗耗阴津，阴虚阳亢，火热妄动，扰乱心神，皆可发为不寐，正如《太平圣惠方·卷四》言：“若阳热内扰，心阳充实而不入阴分，心火燔灼神明，神明为之躁动不安而不居其所，精神情志则亢奋不宁，使人烦乱，难以安静入睡，或睡而不实、梦游、多惊、畏惧不安。”此乃母病及子，相生之谓也。临证应注意辨证论治，详查病情，对于肝郁化火之失眠证，可以丹栀逍遥散为基本方，酌情加减，以提高疗效。

参考文献

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：146-149.

[2]董宏利，丹栀逍遥散加减治疗肝郁化火型失眠30例[J].光明中医，2012，27（9）：1782-1783.

[3]贺娟.内经讲义[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：106.