显微镜下全切或次全切术对脑胶质瘤患者认知功能与神经肽水平的影响

黄 琦 张劲梅

作者单位:476000 河南省商丘市第一人民医院

脑胶质瘤是临床较为多见的1种颅内恶性肿瘤，其具有极强的侵袭生长性，且较多部位的胶质瘤的恶性程度较高，因此该疾病还具有高发病率、高复发率、预后不良等特点[1-2]。近年来随着显微技术的不断发展，显微手术在脑胶质瘤的治疗中逐渐兴起，但由于该技术尚未完全成熟，且对与术者、设备等技术要求较高，因此相关研究仍较为匮乏[3]。本研究主要探讨显微镜下全切或次全切术对脑胶质瘤患者认知功能与神经肽水平的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2014年5月至2017年7月本院收治的65例脑胶质瘤患者为研究对象。纳入标准：符合WHO制定的脑肿瘤中脑胶质瘤相关诊断标准[4]，且经脑CT、MR或活体组织病理检查确诊者；具有相关手术指征，术前血常规、肝肾功能正常，且未经放化疗治疗者；所有患者均自愿加入本研究，且患者及其家属均签署知情同意书等。排除标准：合并感染疾病、血液系统疾病恶性肿瘤者；体质较差难以耐受手术者；妊娠或哺乳期妇女等。依据患者意愿将入选患者分为观察组(n=31)与对照组(n=34)。观察组男性22例，女性9例；平均年龄(30.37±4.51)岁；肿瘤类型：星形细胞瘤19例，多形性胶质母细胞瘤12例；肿瘤部位：额叶15例，颞叶9例，顶叶7例；肿瘤分级：Ⅰ～Ⅱ级17例，Ⅲ～Ⅳ级14例。对照组男性24例，女性10例；平均年龄(31.13±4.50)岁；肿瘤类型：星形细胞瘤20例，多形性胶质母细胞瘤14例；肿瘤部位：额叶13例，颞叶10例，顶叶11例；肿瘤分级：Ⅰ～Ⅱ级19例，Ⅲ～Ⅳ级15例。2组上述主要一般资料经统计学分析无显著差异(P>0.05)，组间可进行对比研究，本研究得到我院医学伦理会审批。

1.2 方法

对照组行常规开颅切除术：患者行全麻，常规开颅并去骨瓣减压，采用冠状入路，经翼点或扩大至翼点入路，后正中或旁正中入路打开硬脑膜，沿肿瘤间隙切除肿瘤组织，电凝止血。观察组则行显微镜下全切或次全切术：术前存在水肿患者可静脉滴注甘露醇或地塞米松，患者行全麻，常规开颅，行次全切术者去骨瓣减压，行全切术者无需这一操作；与对照组同样入路打开硬脑膜，在显微镜下探查肿瘤位置及大小等，以接近肿瘤表面的原则选择切入点，松解脑沟裂表面的蛛网膜，引流脑脊液，分离切除肿瘤边界水肿区域，在此过程中以脑棉保护脑组织，并尽量避开颅内功能区，切断胶质瘤供血血管，精准切除其余肿瘤组织。2组患者术后均行相同方案的放疗治疗，并预防切口感染，均于术后随访6个月。

1.3 观察指标

①分别于术前、术后6个月采用简易精神状态检查表[5](minimum mental state examination，MMSE)评估2组患者认知功能，该量表包括定向力、记忆力、注意力与计算力、回忆能力及语言能力等5个项目，总分值0～30分，分值越高表示认知功能越好；②分别于术前、术后6个月采用腰椎穿刺采集2组患者晨起安静状态下5 ml脑脊液，经抑肽酶处理，4 000 r/min离心15 min，取上清，置于-20 ℃环境下保存，采用放射免疫法法检测精氨酸加压素(arginine vasopressin，AVP)、β-内啡肽(β-endirphin，β-EP)、催产素(oxytocin，OT)、神经降压素(neurotensin，NT)及生长抑素(somatostatin，SS)等神经肽指标水平；③统计2组手术时间、住院时间，并统计其偏瘫、失语、感染等术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术前后认知功能比较

与术前相比，术后6个月2组定向力、记忆力、注意力与计算力、回忆能力、语言能力等评分均显著升高(P<0.05或P<0.01)，且观察组均显著高于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

2.2 2组手术前后神经肽指标水平比较

与术前相比，术后6个月2组脑脊液中AVP、β-EP、OT水平均显著下降，NT、SS水平则显著升高(P<0.01)，但观察组上述各指标水平均显著高于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

2.3 2组相关手术指标比较

观察组手术时间与住院时间均显著短于对照组(P<0.01)；2组间偏瘫、失语、感染等术后并发症发生率均无显著差异(P>0.05)。见表3。

3 讨论

目前通过手术切除病变部位仍是治疗脑胶质瘤的主要方法，但常规开颅切除术主要依赖于与术者肉眼对瘤体和正常脑组织的视觉定位，因而使得在实际操作中准确识别正常脑组织和瘤体界限的难度增加，一方面难以保证将胶质瘤体完全切除，术后肿瘤的复发导致临床预后较差；另一方面出于术中对开阔的手术视野的需求，该手术中手术创面较大，正常脑组织长时间暴露、特别脑功能区组织的过度切除和损伤、术中麻醉时间较长等也是影响患者术后神经功能恢复的危险因素[6]。苏祖禄等[7]研究发现常规开颅切除术治疗脑胶质瘤后复发率较高的主要原因与其难以完全切除瘤体有关；Song等[8]发现常规开颅切除术中可因过度切除脑组织导致患者脑功能损伤，术后神经功能障碍发生风险升高；由此可知常规开颅切除术已难以满足临床及患者需求，其临床应用受到极大地限制。

表1 2组手术前后认知功能比较分]

表2 2组手术前后神经肽指标水平比较

表3 2组相关手术指标比较

近年来随着显微外科技术的不断发展，显微手术逐渐开始应用于脑外科手术，显微镜下全切或次全切术基于影像学定位检查结果，在显微镜下切除病灶组织，可充分利用面积有限的骨窗，充分暴露肿瘤组织，使得脑胶质瘤瘤体精准切除，同时能够避免正常脑组织的长期暴露，提升切除效果的同时尽可能地减少手术操作对患者正常脑组织的干扰与损伤，从而有效保护临近肿瘤的正常脑组织的完整性和神经功能，因此有利于脑胶质瘤患者术后认知功能的恢复[9]。本研究结果中，与术前相比，术后6个月2组定向力、记忆力、注意力与计算力、回忆能力、语言能力等评分均显著升高，且观察组均显著高于对照组，表明较常规开颅切除术，显微镜下全切或次全切术对脑胶质瘤患者脑功能的影响更小，患者术后认知功能恢复状况更好。此外，本研究中观察组手术时间与住院时间均显著短于对照组；2组间偏瘫、失语、感染等术后并发症发生率均无显著差异，上述结果表明显微镜下全切或次全切术与常规开颅切除术的安全性均较好，但前者在脑胶质瘤的治疗中优势更加突出，显著缩短治疗时间与住院时间。

AVP、OT、β-EP、NT、SS等均是神经肽类物质的重要组成部分，其作为内源性活性物质，广泛分布于中枢神经系统，并对中枢神经系统功能起到一定的调节与保护作用[10]。近年来临床逐渐发现神经肽水平与脑部多种疾病存在密切关联，如AVP、β-EP、OT等水平的下降在老年痴呆人群中较为常见，常常标志着患者脑部功能的退化；NT、SS则作为神经内分泌平衡的重要调节因子，在神经递质的传递与反馈中发挥重要作用[11-12]。无论是常规开颅切除术还是显微镜下全切或次全切术，其操作均具有一定侵袭性，从而引发神经肽水平波动，造成患者术后神经功能损伤，但本研究结果显示，与术前相比，术后6个月2组脑脊液中AVP、β-EP、OT水平均显著下降，NT、SS水平则显著升高，但观察组上述各指标水平均显著高于对照组，提示显微镜下全切或次全切术与常规开颅切除术均对脑胶质瘤患者神经肽水平造成影响，但前者术后患者神经肽水平恢复状况更好，这可能与显微镜下手术对患者脑功能区干扰更小，术后患者脑血流灌注快速恢复等有关[13]。最后本研究总结出以下术中注意要点：术中应针对性地对肿瘤组织进行处理，若患者病灶组织未出现浸润、相对表浅且体积小，可先给予蛛网膜及供血血管电凝处理后再对行分离，而病灶组织体积较大者则需先清除病灶内部组织后进行切除；此外，术中应尽量避开重要功能区的病灶组织，通过非功能区入口进行部分清除，或行延伸清扫是避免正常脑组织受损的一大诀窍。

综上，显微镜下全切或次全切术对脑胶质瘤患者认知功能的改善效果更加显著，术后患者神经肽水平恢复状况更好，且缩短手术时间与住院时间，有效保护患者脑神经功能的同时提升临床疗效，因此值得临床推广；但本手术对与术者、医院软硬件设备等要求均较高，因此或难以在基层及医疗资源薄弱地区难以推广。