如何规范进行食管动力检测*

沈小雪 叶必星 俞 汀 林 琳

南京医科大学第一附属医院消化科(210029)

食管动力障碍性疾病(esophageal motility disorders, EMDs)包括原发性EMDs[1](如贲门失弛缓、食管裂孔疝、胡桃夹食管、弥漫性食管痉挛等)、继发性EMDs(如食管硬化症、多发性肌炎、糖尿病食管[2]等)、其他类型[如胃食管反流病(GERD)、吞气症、反刍综合征等]，可表现为反流、烧心、胸痛、吞咽困难、癔球症等症状[3]，部分患者无临床症状。不同类型EMDs的临床表现不同，所采用的检测技术和优先顺序亦不同[4]。本文就近年关于如何规范进行食管动力检测的研究进展作一综述。

一、食管动力检测技术

目前食管动力检测技术主要包括上消化道内镜、食管钡剂造影、食管测压、食管pH监测、胆红素监测、食管功能放射性核素检查、多通道腔内阻抗(multichannel intraluminal impedance, MII)、EndoFLIP等[5]。食管测压可直接反映食管运动功能，上消化道内镜和食管钡剂造影可在了解形态的基础上判断食管运动功能，食管pH监测和胆红素监测可反映胃食管反流情况[6]。各种动力检测技术侧重点不同，互为补充。

1. 上消化道内镜：患者在最终确诊为EMDs前应接受内镜检查。疑诊EMDs应行内镜检查，排除肿瘤等器质性疾病，并了解食管的基本情况，如食管炎、食管狭窄等。尽管内镜检查无法直接反映食管运动功能，但若发现食管腔增大、食管潴留、贲门松弛或有阻力、胃食管交界处与膈肌食管裂孔分离、食管痉挛收缩等可间接提示食管动力障碍。部分疾病在内镜下即有一定的特征性表现，但多数仍需行进一步检查才能明确，还有些疾病可基于内镜表现进行相关的鉴别诊断。

适应证：①出现报警症状(如进行性吞咽困难、吞咽痛、非故意性体质量减轻、新近发生的贫血、呕血、黑便等)而疑为上消化道病变；②EMDs经质子泵抑制剂(PPI)治疗效果不佳；③内镜下行食管活检以排除非EMDs诊断[如嗜酸性粒细胞性食管炎(EoE)]；④内镜下治疗食管疾病。

禁忌证：①严重的心、脑、肺疾病，不能耐受检查者；②凝血功能障碍；③不能配合者；④食管、胃、肠穿孔的急性期。

2. 食管钡剂造影：可同时了解食管形态学、食管运动功能，是吞咽困难的重要检查手段。食管钡剂造影无法精确反映食管黏膜信息，但可通过一些间接征象反映食管腔情况，如食管癌、食管憩室、食管狭窄、食管扩张、蠕动增快等，为EMDs的鉴别诊断提供依据。贲门失弛缓可有典型的造影表现，如末端食管狭窄但光滑，管腔突然狭窄呈鸟嘴样，狭窄上端可见管腔扩张，原发性蠕动减弱或消失等。

适应证：①怀疑食管病变；②治疗后复查，如食管癌术后、溃疡等；③观察周围组织器官病变对食管的影响。

禁忌证：①消化道出血急性期；②怀疑有食管、胃肠穿孔者；③完全性幽门梗阻；④急性腹膜炎；⑤严重腹水或心肺功能衰竭者。

3. 食管测压：食管测压是诊断EMDs和研究食管生理的重要方法，其中高分辨率食管测压(HRM)具有高效采集数据的能力和简洁直观的数据显示方法，较传统测压更具优越性[7]。

适应证：①疑有EMDs；②不明原因的吞咽困难、非心源性胸痛；③EMDs疗效评估；④pH或pH-阻抗监测前行下食管括约肌定位；⑤GERD抗反流手术前了解食管动力情况。

禁忌证：①鼻咽部或食管梗阻；②不耐受迷走神经刺激者；③严重的心、脑、肺疾病，不能耐受检查者；④凝血功能障碍；⑤不能配合者；⑥食管静脉曲张、食管肿瘤和食管深大溃疡为相对禁忌证。

4. 24 h食管pH监测：可反映昼夜酸反流节律和反流程度；在GERD的诊治和鉴别诊断中有一定的价值。

适应证：①胃镜检查正常，但有典型GERD症状；②GERD食管外症状：非心源性胸痛、声嘶、喉炎、咽炎、哮喘、慢性咳嗽等；③典型胃食管反流症状且正规治疗无应答；④GERD手术前评定反流严重程度、类型；⑤EMDs内外科治疗效果的评定。

禁忌证：同食管测压。

5. 24 h胆红素浓度监测：可了解食管或胃内胆红素浓度变化，从而诊断胆汁反流。

适应证：①有GERD症状者；②有并发症的GERD患者；③GERD抑酸治疗无效；④胃大部切除术后有反流症状者；⑤胆囊切除术后或胆总管十二指肠吻合术后有反流症状者；⑥GERD抗反流手术前、术后评价。

禁忌证：同食管测压。

6. MII：不同物质的阻抗水平不同，可了解食管内容物的物理性质、走形状态等。阻抗技术目前多与pH监测或HRM联用，分别称为24 h食管pH-MII技术和高分辨率食管阻抗测压(HRIM)技术。

7. PPI试验：可确定抑酸治疗能否改善食管症状、初步判断酸反流的可能，但PPI试验有效亦不能确诊为GERD。

适应证：①无报警症状(如进行性吞咽困难、吞咽痛、非故意性体质量减轻、新近发生的贫血、呕血、黑便等)；②根据对GERD诊断的怀疑程度选择是否行GERD评估。

由此可见，食管动力有多种检测方法，各有侧重点和优缺点，应根据具体情况选择合理的检测方法(表1)。

表1 不同食管动力检测技术的综合评价

“-”表示无检测能力，“+”表示有检测能力，“++”表示检测能力较强，“+++”表示检测能力强

二、食管动力障碍的主要表现和检测方法选择

1. 反流和烧心：主要见于GERD[糜烂性食管炎(EE)、非糜烂性反流病(NERD)、Barrett食管(BE)]、反流高敏感、功能性烧心、EoE、贲门失弛缓/食管胃连接部流出道梗阻、弥漫性食管痉挛、Jackhammer食管、食管蠕动缺失等。可选择的检测和评估方法包括：①PPI试验：对无报警症状的患者，反流和烧心的评估应从PPI试验开始。若PPI治疗有效，可初步考虑GERD；若PPI无效而有其他反流证据，则考虑难治性GERD；若无反流证据，则需考虑功能性烧心或反流高敏感。②上消化道内镜：有报警症状时，应首选内镜检查；无报警症状但PPI治疗无效也应行内镜检查[8]。组织学检查有助于某些疾病的诊断(如EoE)。③pH或pH-MII监测：有助于判断是否存在反流以及反流物的性质，判断反流事件与症状的关联性等。研究显示24 h pH-MII监测对鉴别反流导致的烧心更有价值[5]。④食管测压：可排除重要的EMDs(如贲门失弛缓/食管胃连接部流出道梗阻、弥漫性食管痉挛、Jackhammer食管、食管蠕动缺失)。研究发现，“酸敏感”患者食管体部收缩力主要在远端，而“酸暴露增加”的GERD患者食管体部收缩力呈均匀分布[4]。

2016年罗马Ⅳ功能性胃肠病肠-脑互动异常中阐述了GERD、反流高敏感、功能性烧心三者之间的关系[4](图1)。

2. 胸痛：见于以下疾病：①GERD；②食管癌；③食管裂孔疝；④EoE；⑤胡桃夹食管、弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓；⑥心理疾病(如焦虑、惊恐发作、抑郁、躯体化障碍)等。

2016年Remes-Troche[9]阐述了胸痛的诊断流程(图2)。胸痛的检测和评估内容包括：①心血管评估：若出现心绞痛样疼痛，则首选心血管评估[10]；经心脏科医师会诊后确定症状与冠状动脉疾病无关方可排除心源性病因。②PPI试验：作为非心源性胸痛的初筛方法，PPI试验筛查GERD的敏感性为80%、特异性为74%，具有简便、容易实施、经济实惠等优点[11]。③上消化道内镜：非心源性胸痛患者应常规接受内镜检查，必要时行组织学活检。有研究发现，经食管内镜和病理学检查，10%的非心源性胸痛患者可诊断为EE[12]。④食管测压：70%的非心源性胸痛患者在食管测压中显示食管动力正常[13]。即使存在食管动力异常，其与胸痛的关系仍不明确。⑤激发试验：包括食管球囊扩张和酸滴注试验，可鉴别心源性和食管源性疼痛。但该试验方法尚未标准化，阳性结果对选择治疗方法和预测疗效均无指导意义。⑥药物激发试验：包括依酚氯铵试验、氨甲酰甲胆碱试验、麦角新碱试验、五肽促胃酸激素刺激试验等[14]。抗胆碱药依酚氯铵可升高食管体部收缩幅度，诱发EMDs患者产生典型胸痛，但敏感性低，很少用于临床。⑦心理评估：非心源性胸痛患者心理障碍患病率高(>50%)，其中惊恐障碍、焦虑、重性抑郁障碍最为常见。心理评估是非常必要的，可进一步指导患者心理药物、认知行为治疗。

3. 吞咽困难：见于以下疾病：①口咽部疾病； ②GERD；

图1 GERD、反流高敏感、功能性烧心的鉴别诊断流程图

图2 胸痛的一般诊断流程

③食管癌；④食管裂孔疝；⑤EoE；⑥贲门失弛缓/食管胃连接部流出道梗阻、弥漫性食管痉挛、Jackhammer食管、食管蠕动缺失；⑦心理疾病(如焦虑)等。

2015年Zerbib等[15]阐明了吞咽困难的诊断流程(图3)。吞咽困难的检测和评估包括：①食管钡剂造影：可发现不易察觉的收缩环和狭窄、EMDs(如贲门失弛缓)；亦可作为贲门失弛缓疗效评价和复发的预测指标。②胸部CT：有助于发现器质性疾病，如纵膈肿瘤、淋巴结肿大等。③上消化道内镜/内镜超声(EUS)：有助于排除其他器质性疾病(如EoE)。EUS检查是评价食管纵肌收缩及其与环肌协调性的最佳方法，但诊断贲门失弛缓的敏感性不高，不能对其进行分型。④食管测压：若内镜和(或)食管钡剂检查均无异常，可行食管测压[16]。根据最新的食管动力异常芝加哥分类[17]，完整松弛压诊断贲门失弛缓的敏感性最高。若测压提示单纯食管胃连接部流出道梗阻，需考虑器质性病变的可能[18]。HRM-食管压力地形图(HRM-EPT)技术可区分食管增压和期前收缩，是评估食管蠕动功能的首选方法[19]。⑤食管EndoFLIP：可发现食管和食管胃连接部扩张异常，尤其EoE的扩张异常可导致吞咽困难和食物嵌顿[20]。

图3 吞咽困难的一般诊断流程

4. 癔球症：可见于以下疾病：①GERD；②食管早癌；③贲门失弛缓/食管胃连接部流出道梗阻、弥漫性食管痉挛、Jackhammer食管、食管蠕动缺失；④心理疾病，如焦虑、惊恐发作、抑郁、躯体化障碍等。癔球症的诊断缺乏金标准，主要依赖病史同时除外其他病因[21]。检测和评估方法包括：①PPI试验：主要目的是确认癔球症是否与GERD有关，并据此来初步判断是否需进一步GERD相关检查。目前，针对癔球症患者的PPI试验疗程和剂量尚未统一，一般选择起效快的PPI，应答预期时间为4～8周。②上消化道内镜：主要评估有无消化道黏膜结构改变或胃黏膜异位；PPI试验无效者需行胃镜检查。③食管测压：当内镜无异常、PPI试验无效时，评估食管动力功能的方法应首选HRM，伴随食团传输障碍的原发性动力障碍(如贲门失弛缓、远端食管痉挛、Jackhammer食管、蠕动缺失)可引起上食管括约肌变化和颈部症状[18]。若测压未发现原发性食管动力障碍，可诊断为癔球症。

综上所述，EMDs患者的症状多样，食管动力功能的检测和评估需结合患者的具体情况，选择性价比高的检查方法，不同检查方法对疾病的诊断敏感性和特异性并不完全一致，需结合临床详细解读；每一种检测结果与疾病预后的关系也需进一步探讨。