不同指标形式及组合对医院效率评价的影响分析：以某市22所市属医院运行效率评价为例

■ 王卫丽 戴力辉 郭娟娟 王学霏 郑 昕

效率评价是卫生体系研究的重要内容，而医院效率评价是卫生体系效率评价的一个重要环节。对医院效率状况进行分析研究，有助于提高医院的工作效率，加强医疗服务定价及成本管理[1]。国际上，医院效率评价研究方法主要包括参数法和非参数法两种，参数法以随机前沿分析（SFA）为代表，非参数方法以数据包络分析（DEA）为代表。DEA方法既可用于单一变量效率分析，还可用于跨期和多投入产出的效率分析[2-4]，对投入产出指标的量纲没有要求，且无需设定生产函数及指标权重，减少人为因素影响，使评价结果更加客观、可信，是目前国内外公认的评价医疗机构效率较为先进有效的方法之一[5]。但DEA方法在医院效率评价实际应用中存在一些问题，包括指标选取过程中关于指标内涵及指标形式的分析较少，以及部分研究中投入产出指标过多、指标重复等，影响评价结果的客观性和评价效果。本研究针对上述问题，先对指标内涵及形式进行分析，再选取不同指标形式及其组合，通过实证分析探讨在应用DEA方法评价医院效率时，不同投入产出指标形式及指标组合对效率评价结果的影响。

1 指标选取与评价模型

1.1 指标选取要求

DEA方法指标应包含主要投入产出要素，满足可获得性、重要性、可比性、精简性、准确性、相关性和尽量避免重复测量的要求[6]，同时关于被评价单元数量与指标数量关系有如下原则：被评价单元数不少于指标数量的3倍，并且不低于投入和产出指标数量的乘积[7-9]。结合DEA方法对指标的要求，本研究以某市市属22所医院数据为例，分别基于不同指标形式及其组合，采用DEA-Malmquist生产率指数模型，测算市属医院运行效率，并对结果进行对比分析。

1.2 指标选取

借鉴医院效率评价的相关文献研究[10-12]，医院效率评价研究投入指标主要从人力、物力和财力3方面考虑。在人力指标中，共性指标有职工总数、卫生技术人员数、医生数、医技人员及其他医务人员数等，其中使用频次较高的指标为职工总数、卫生技术人员数、医生数。在物力指标中，共性指标有床位数、固定资产总值、医疗设备总值、医疗设备台数，其中使用频次较高的指标为床位数、固定资产总值、医疗设备总值。在财力指标中，共性指标有总支出、业务支出、运营支出、人员支出、医疗支出，其中使用频次较高的指标为总支出和业务支出。

在产出指标中，使用最多的为服务量和资金收益指标[6]。在服务量指标中，共性指标有门急诊人次、出院人次数、门诊人次、住院人数，其中使用频次较高的指标为门急诊人次、出院人次数、门诊人次。在资金收益指标中，共性指标有总收入、业务收入、医疗收入等，其中使用频次较高的指标为业务收入和总收入。此外，医院产出指标中，还应包括科研产出以及相关社会服务类指标，但考虑到数据可获得性及完整性，结合被评价单元为22所市属医院，样本数量较小，不宜选取太多指标，故本研究选取最主要的两类产出指标：服务量和资金收益。

结合指标研究相关文献[11]，评价单元数量平均为31个，投入指标数量通常设置4项，产出指标通常设置3项。投入产出指标数量过多会使大部分评价单元有效，从而得出总体效率较高的结论。结合被评价单元为22所市属医院的情况综合考虑，本研究指标数量最多不超过7项。

结合以上分析，初步筛选出以下指标：职工总数、实有床位、固定资产、业务支出。医院直接产出方面，鉴于业务收入中包含了门诊收入和住院收入，即服务量已通过收入形式体现，为避免重复，故选取资金收入（业务收入）或医疗服务量（门急诊人次与出院人次）指标作为主要产出指标。医院人力投入可以用人员数量表示，亦可以用人力投入的资金形式表示。

1.3 评价模型

为了比较不同指标以及不同指标组合对效率分析结果的影响，本研究采用2种不同投入及产出指标形式、4种不同指标组合测算医院效率。不同的指标组合，共形成4种模型，详见表1。

2 结果与分析

2.1 不同指标形式及组合下市属医院运行效率整体情况

由表1可知，模型1、2以资金形式表示医院人力投入，模型3、4以职工数量形式表示人力投入。由Malmquist指数分析结果可得，4种模型下，效率处于提升状态的医院数量：模型1＜模型2＜模型4＜模型3。根据被评价单元有效数量越多评价结果区分度越低[13]可知，模型1区分度相对较高。

由表2可知，D、F、L、M、S、T医院在4种投入产出指标组合下全要素生产率均处于提升状态，可以认为该6所医院2016年全要素生产率（即整体效率）比2015年有所提升；K、V医院在4种投入产出指标组合下全要素生产率均处于下降状态，则这2所医院2016年整体全要素生产率比2015年有所下降。可以看出，在不同投入产出指标形式及组合下，全要素生产率差异较大。

2.2 不同指标形式及组合对效率分析结果的影响

2.2.1 不同指标形式对效率评价结果的影响。模型1与模型3相比，处于提升状态的医院数量分别为11所和16所，模型1区分度更高。结合具体医院分析，A、Q医院在模型1下效率处于下降状态，在模型3下却处于提升状态，而两模型投入要素均为人力投入、物力投入（固定资产金额）和财力投入（业务支出），指标数量均为5项，只是指标形式不同。模型1以资金的形式用在职人员工资福利支出表示医院人力投入，与模型3用职工人数代表人力投入相比，更加考虑了人员结构以及人力成本对效率的影响，即用在职人员工资福利支出比用职工人数代表人力投入更能反映实际人力投入状况。同样地，模型2与模型4相比，亦可以得出相似结论。

表1 不同模型下投入、产出指标

2.2.2 投入指标相同而产出指标不同对效率评价结果的影响。模型1与模型2，投入指标相同而产出指标不同。由表2可知，B、C、G、I、J、P 6所医院在模型1下处于效率提升状态，在模型2下处于效率下降状态。结合两模型具体指标可知，相比其他16所医院，该6所医院门急诊人次与出院人次较少，业务收入相对较高。原因可能是该6所医院所收治患者疾病严重程度较高，医疗费用较高，使得业务收入高于其他医院，或者医院存在开大处方、大检查以及高耗材现象。如果是后者，则考虑业务收入不宜作为产出指标，否则将导致医院以追逐盈利为目的，违背了效率评价督促医院提高效率、节约成本的初衷。N、O、R、U 4所医院在模型1下效率处于提升状态，在模型2下效率处于下降状态，则相比其他医院，该4所医院产出指标中门急诊人次与出院人次较多，业务收入相对较低。原因可能是该4所医院所收治患者疾病严重程度较低等。同样地，模型3与模型4相比，亦可以得出相似结论。

2.2.3 产出指标相同而投入指标不同对效率评价结果的影响。模型1和模型3产出指标相同而投入指标不同。由表2可知，A、C、E、I、J、Q 6所医院在模型1下无效、在模型3下有效，而H医院在模型3下无效、在模型1下有效。结合具体指标分析可知，相比其他16所医院，该6所医院人力成本相对较高，平均在职职工数相对较少。原因可能是该6所医院主要技术人员技术等级、职称较高，或者医院福利支出等较高。若原因为后者，则可以认为医院人力成本相对较高，一定程度上阻碍了医院整体效率的提升。

综合以上分析，效率评价研究中不能盲目地选用常用指标或高频次指标，而应该结合研究目的及被评价单元数量，对直接和间接投入要素以及产出进行分析，筛选关键指标，进一步分析指标内涵，确定备选指标。在数据支持的情况下，基于不同的指标形式及组合测算效率，使效率评价更可靠。

2.3 对效率提升医院的分解分析

全要素生产率可以分解为技术变化指数和效率变化指数。结合各模型具体指标，模型2、3全要素生产率主要由技术进步推动，体现技术进步对全要素生产率的贡献；模型1、4全要素生产率主要由效率提升推动，体现管理水平提高、制度政策有效程度。由表3可见，用不同的投入产出指标形式及其组合时，全要素生产率结果及其影响因素分析会出现很大差异。因此，在效率评价研究中，务必要谨慎选取指标，而且在得出评价结果之后，需结合被评价医院情况，具体分析整体效率提升的影响因素，切不可轻易下结论。

表2 不同模型下22所市属医院全要素生产率

表3 全要素生产率处于提升状态医院的分解分析（所）

3 讨论

3.1 DEA模型指标选取

目前DEA模型用于效率评价研究中，多是借鉴以往文献研究及主观经验确定所选指标，缺乏规范性、统一性。指标的取舍多依靠主观判断，缺乏客观性和科学性[11]。即使同是选取常用的人力、物力、财力3类指标，当以资金和数量不同形式表示时，结果往往存在较大差异。同时，医院投入指标中，用人员数量与用在职人员工资福利支出相比，前者仅体现医院人力投入的量，而实际情况中，医院职工技术等级、学历背景、专业构成、所在岗位等内部结构存在很大不同，投入指标用人员工资福利支出一定程度上能够体现职称等级、绩效、福利水平等方面的差异，可以更切实地反映医院的人力投入状况。

结合本研究不同指标及组合下测算结果可知，指标选取的不同直接影响效率测算结果。因此，效率评价中应结合研究目的，以及被评价单元数量与指标数据可获得性，谨慎选取指标；同时，在遵循全面性、完整性且避免重复的原则下，指标数量尽可能少，以提高被评价单元效率区分度。

3.2 重视分析指标内涵

医院效率评价研究中，从人力、物力、财力角度常用的投入指标为职工总数、实有床位、固定资产、业务支出；从医院直接产出考虑，资金收入及工作量产出为主要产出指标，常用业务收入、门急诊人次、出院人数。以上虽为常用指标，但具体指标包括不同的内涵。结合医院财务数据，职工总数具体体现为年末在职职工人数和平均在职职工人数，而医院效率评价中人力投入应为该年人力整体情况，故可以认为选取平均在职职工人数较为合理；同时，医院人力投入可以用人员数量表示，亦可以用人力投入的资金形式表示，结合医院财务数据，当年人力实际投入选在职人员工资福利支出较为合适。物力投入方面，选固定资产金额作为固定资产投入；同样作为医院物力投入的医院床位属于固定资产的一部分，故不再纳入物力投入指标。医院产出指标中，业务收入中包含了门诊收入和住院收入，即医疗服务量通过收入形式体现，需注意避免指标重复选取。因此，在医院效率评价研究中，应首先对指标内涵进行分析，保证所用指标数据的合理性，使效率评价结果更可靠。

3.3 谨慎解读DEA模型分析结果

本研究以实际测算效率的差异证明，投入产出指标的形式、内涵及组合不同，将直接影响DEA模型的分析结果。在效率区分度不高的情况下，对整体效率和影响因素的分析和判断是不可靠的[13]。因此，在数据支持的情况下，效率评价应尽可能多选几组投入产出指标组合以检验DEA分析结论的可靠性。本研究中，模型1能够较全面地体现人力、物力、财力投入要素情况且避免指标重复，在被评价单元数量有限的情况下，能够使效率评价结果相对可靠。