江苏省78所三级医院管理人员患者安全文化认知现状调查及分析

■ 曹贞国 薛缪群 孙蓉蓉 刘志坚 韩光曙

患者安全文化由Singer[1]等于2003年提出，对医院患者安全文化的调查已经成为欧美国家评价医院服务质量的指标[2]。我国对医院患者安全文化的研究处于初始阶段，而且研究仅局限于医院内部的医务人员，缺乏大范围的针对医院管理人员的调查研究。为调研了解江苏省三级医院管理人员对患者安全文化的认知现状，了解各三级医院的患者安全文化水平，以及安全文化优势区域和待改进区域，以更好地在我省开展患者安全工作，本研究采用医院患者安全文化调查问卷（hospital survey on patient safety culture，HSOPSC）[3]对我省78所三级医院的管理人员进行问卷调查，对管理人员的患者安全文化现状进行统计分析，为医院管理者更全面地了解我省患者安全文化现状及制定改进措施提供客观的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年11月，在中国患者安全协作网江苏协作组第四次会议现场，通过现场发放问卷调查的方法，调查江苏省78所三级医院管理人员，收集问卷并进行后期数据统。本次现场问卷共发放150份问卷，有效问卷133份，有效率88.7%。

1.2 方法

调查工具：使用被各医疗机构广泛使用的医院患者安全文化调查问卷HSOPSC。该问卷信度和效度良好（Cornbrash's Alpha系数：0.63～0.84)，该问卷包括被调查者的基本信息、12个维度42个条目和2个额外条目（患者安全等级、过去1年内上报不良事件数量）。每个条目包括5项（强烈不同意、不同意、没有评价、同意、强烈同意）。统计问卷调查表总分及正向率，总分与管理人员对患者安全文化认同度成正比，每个条目计算正性应答率：正性应答数[“同意或很同意”或“总是或经常”（负性项目反向计分）]/总应答数×100%。患者安全优势领域：＞75%，待改进领域：＜50%。

1.3 统计方法

采用SPSS 20统计学软件对数据进行整理与统计分析。

2 结果

2.1 一般资料

针对本次调查资料进行统计显示，本次问卷调查对象范围主要为：在医院工作5年以上（91%），且在行政部门工作3年以上（75.9%），每周工作40～59小时（73.7%），主要为行政管理人员（63.9%），医生只占13.5%。调查对象在过去12月内报告的事故数量：0次（29.3%），1～2次（33.1%），3～5次（20.3%），6～1 0次（6.0%），1 1～2 0次（6.0%），21次以上（5.3%）。对所在部门/区域进行安全等级评分：优秀（5.3%），很好（39.1%），可以接受（52.6%），不好（3.0%）。

2.2 患者安全文化调查问卷各维度正性应答率

管理者促进安全的期望与行动、组织学习与持续改进、科室内合作、差错的反馈与沟通、管理者支持患者安全5个维度正性应答率＞75%，为患者安全优势领域。差错的非惩罚性原则、人员配置、事件报告频率3个维度正性应答率＜50%，为患者安全待改进领域（表1）。与美国AHRQ在2016年发布的数据相比[4]（表2），在组织学习与持续改进、差错的反馈与沟通、交接班与转科3个维度的正性应答率上，明显高于2016年AHRQ数据，具有显著差异，P＜0.05；在人员配置、对患者安全的整体认识、事件报告频率3个维度的正性应答率上，明显低于2016年AHRQ数据，具有显著差异，P＜0.05；其他6项数据相比无显著差异，P＞ 0.05。

表1 HSOPSC调查表各条目正性应答率

表2 HSOPSC调查表各维度正性应答率与2016年AHRQ数据比较(%)

3 结论

3.1 患者安全文化逐渐推广普及，不同维度间差异明显，系统建设亟待加强

美国医疗卫生机构认证委员会(JCAHO)要求所有参评医院必须自2007年起进行年度医院患者安全文化自我测评，对医院患者安全文化的调查已经成为评价医院服务质量的指标，并发展到具体科室和人员研究，采取的措施也越来越具有针对和具体性[5]。而我国患者安全研究起步较晚，2014年中国患者安全协作网成立，在全国划分区域开展交流活动。江苏协作组于2017年初成立，一年来，组织多次会议，广泛普及患者安全知识及常用质量管理工具运用方法，宣讲典型案例的警示作用，致力于推广患者安全文化。虽然起步较晚，但是进步是有目共睹的，这些工作潜移默化地推动了我省患者安全文化的初步普及，省协作组会员医院单位在医院管理理念上出现了积极的变化，普及患者安全文化有了星火燎原之势。

通过本次调查问卷，发现我省78所三级医院的管理者在5个患者安全维度上，属于优势领域。管理者具备较高的安全意识，有较高的改进患者安全的期望，并能付诸实际行动，落实患者安全工作，能够在科室内进行良好的合作，发生差错能够及时反馈并互相沟通，并组织学习，持续改进，表现出较好的安全文化氛围。但是调查同样发现，管理者对所在部门的安全等级评分中：可以接受占52.6%，优良只占44.4%，对患者安全的整体认识中，程序和系统很好，可以防止差错产生的正性应答率只有0.27；在人员配置、差错的非惩罚性原则、事件报告频率3个维度上属于待改进领域，正性应答率普遍较低，这说明我省三级医院的患者安全文化中的系统安全还亟待改进。韩光曙[6]在2004年提出了医院安全文化，认为“安全的建设重在系统”，并对其进行了深入思考与实践，“缺少文化是我国医院质量安全管理面临的最大问题，很多时候我们强调医院文化，但是往往忽略了这里面最重要的安全文化”[7]。

3.2 患者安全文化关键环节薄弱

通过调查发现，患者安全文化的薄弱环节体现在人员配置、差错的非惩罚性原则、事件报告频率3个维度上，这与我省及全国的实际情况相符。此外，对患者安全的整体认识上要明显低于AHRQ2016年的数据（表2）。近十几年来，国内医院发展迅速，各医院门急诊量大幅度增加，人满为患，而医务人员数量却未能相应增长，工作时间长，工作负荷重[8]，待遇相对不高。医院的发展，过分地强调硬件、规模的建设，强调效益以及发展高精尖的医疗技术，而忽视了内涵质量建设，对患者安全的整体认识上远远不足。医院仅仅依靠医疗技术进步来增进患者安全远远不够，要针对系统进行改进、建设患者安全文化。相比较对临床工作的重视，医院往往轻视管理岗位的人员配置，人员更是缺乏。调查中“人员配置”这一维度的正性应答率只有30.5%，且远低于美国AHRQ数据(54.0%)。且管理人才梯队有待于进一步优化。本次调查中，行政管理人员占63.9%，医生只占13.5%，只有深入地了解临床工作的每个环节，才能够从细节上有针对性地对系统进行改进。因此在提升患者安全文化水平的过程中，要不断从临床一线吸纳具有临床工作经验的医师参与到对系统的改进中来，这样才能做到有的放矢。所以说，管理者与临床医护人员要做到良好的沟通，相互理解，具有共同的信仰、价值取向和行动目标，对待患者安全工作具有相同且普遍的态度，这才是至关重要的，这也是患者安全文化的精髓[6]。

在不良事件报告频率及差错的非惩罚性原则上，调查结果显示需要亟待加强。优秀的患者安全文化，其特征必须包括:主动上报机制、非惩罚性处理过程、良好的沟通环节、注重持续改进与提高。如果只针对个案就事论事，不去深究背后隐藏的系统缺陷，其后相关安全事件依然会不定时发生[6]。从表1中可以看出，被调查管理者觉得一旦有差错，就会受到责怪的正性应答率为0.49%，而担心他们的差错会被记入人事档案的正性应答率为0.13%，不良事件报告频率的正性应答率为41.3%，过去12月内报告的事故数量：0次29.3%，1～2次33.1%。这说明绝大多数人因担心上报不良事件受到惩罚而隐瞒不报，管理者的上报频率如此之低，又怎能期盼临床医护人员高频率上报不良事件。医院内部虽然已经实施不良事件上报制度多年，但收效甚微。究其原因，目前不良上报管理存在的不足体现在[9]：（1）上报系统多数不能较好满足科学管理需求；（2）惩罚性文化思维的存在，将发生的不良事件与个人的疏忽大意挂钩并对照处置；（3）部门自身难以形成公开、透明、坦然的讨论分析机制。以上因素导致当事人担心会使自己或他人受到惩罚、招致医疗纠纷或损及个人名誉而受到同事的歧视排挤[10]，主动上报安全事件的积极性严重降低，患者安全工作水平提高缓慢。因此，在重视医疗设备升级、人才配备优化、医疗环境改善的过程中，必须同步推行医院的文化建设[9]，完善系统的缺陷，制定正确合理的制度与流程，改变传统的“惩罚性”文化为“非惩罚性”文化，并针对每条上报的不良事件进行系统分析，确保从系统上进行改进，这是保障患者安全文化落地生根的关键。

4 建议

4.1 转变管理理念，建设系统的患者安全文化

从管理者角度而言，繁荣医院的患者安全文化，转变医院管理理念是根本。落实患者安全文化才是行之有效的医院管理方式：在人员、合作上，做到人员配置充足的前提下，科室内部人员良好合作，科室间相互配合，做好交接班与转科；在管理上，对患者安全能够从整体上进行认识把握，有促进安全的期望，并支持患者安全，且落实在行动上，关注不良事件报告频率，发生差错及时反馈，保持良好沟通，秉承非惩罚性原则，组织学习，持续改进。

4.2 建设系统的患者安全文化之关键

医院安全文化是多个安全文化维度的结合，患者安全文化的系统建设关键体现在以下几方面。（1）实现“公正文化”。关注系统而不是个人，受人因失误的必然性，鼓励不良事件上报建立在惩罚、鼓励和非惩罚三者平衡的基础上，从过去的惩罚个人转变为以患者安全为中心的学习文化。（2）注重学习文化。注重预防性前瞻性管理，并从各类安全事故及典型案例中主动地寻找流程中潜在的缺陷，改进关键流程和环节，运用科学管理分析方法，除对医院员工进行理论知识和诊疗技能的培训外，要在员工心中构建患者安全文化的共识，建立持续改进的机制。（3）落实监控文化，一定要搭建医院不良事件上报平台，提供有效、便捷的上报途径。同时，落实医院规章制度，与督查并举，鼓励全员参与治理管理，阻断可能构成患者利益损害的途径。秉承百年“无损于患者为先”理念的南京鼓楼医院走在了国内医院患者安全文化建设的前列，给我们提供了良好的实践经验[7-9]。

患者安全文化的建设是一个长期过程，需要对安全文化的状况进行持续追踪监测。在实施过程中，人员配置充分，将公正文化、监控文化和学习文化3个相互关联的要素和谐地结合在一起。并以此为基础，让安全文化与制度相辅相成，运用制度，将患者安全文化融入到每个医院员工的行为中，不断创新，发挥文化和制度的引领作用，从而创造出高品质的医疗安全环境，实现医院安全管理的成功落地。