马尾综合征伴泌尿系多重耐药菌感染及急性肾功能损伤1例患者的护理

林华慧 陈丽珊

摘 要：我科于2017年10月收治1例马尾综合征伴泌尿系多重耐药菌感染及急性肾功能损伤患者，该患者于住院期间又发生铜绿假单胞菌二重感染，经我科护理组对该患者密切观察和精心护理，特别是泌尿系统方面的管理及指导，成功为患者解除病痛。对于该类患者，其泌尿系统的护理极其重要，与预后密切相关，所以，我们在关注神经功能恢复的同时，也要注意对该类患者泌尿系统的护理。

关键词：马尾综合征；泌尿系多重耐药菌感染；急性肾功能损伤

中图分类号：R473.6 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.058

文章编号：1006-1959（2018）13-0184-03

Abstract：In October 2017，our department admitted to a patient with cauda equina syndrome with urinary multi-drug resistant infection and acute renal function injury.This patient developed a double infection of Pseudomonas aeruginosa during hospitalization， which was followed by our nursing group.The patient closely observed and meticulous care，especially the management and guidance of the urinary system，successfully relieved the patient from the pain.For this type of patients，the nursing of the urinary system is extremely important and closely related to the prognosis.Therefore，we should pay attention to the nursing of the urinary system of this type of patients while paying attention to the recovery of neurological function.

Key words：Cauda equina syndrome；Urinary multi-drug resistant infection；Acute renal function injury

馬尾综合征（cayda equina syndrome，CES）为腰骶神经受压所致的腰腿疼痛、下肢无力、鞍区感觉障碍及肛门、膀胱括约肌及性功能障碍的一种症候群[1]。马尾综合征常常合并神经源性膀胱，而尿液潴留、大便失禁等又可导致泌尿系感染，严重者可发展为急性肾盂肾炎，导致急性肾功能损伤，危及生命。我科于2017年10月收治1例马尾综合征伴泌尿系多重耐药菌感染及急性肾功能损伤患者，给予严密的观察和护理后一般状况得到极大改善，现报告如下。

1病例简介

患者，男性，69岁，因“二便失禁1年”入院。查体：T 36.6 ℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 105/65 mmHg。右足背浅感觉消失，双侧髂腰肌肌力4级，股四头肌、胫前肌、踇长伸肌和小腿三头肌5级。双下肢肌张力正常。会阴部浅感觉消失，肛门括约肌张力消失。阴茎包皮嵌顿、水肿伴溃烂，直腿抬高试验（-），4字实验（-），病理征（-）。脊柱MRI：L2～3椎体层面椎管内髓外硬膜外占位性病变，脊髓圆锥、马尾受压，考虑为脂肪瘤。泌尿系B超：双肾积液（右肾中度、左肾轻度），双侧输尿管扩张。血常规：白细胞 22.6×109/L，血红蛋白 66 g/L；肾功能：肌酐 465 μmol/L，尿素 27.6 mmol/L，总二氧化碳 16.6 mmol/L；尿常规：白细胞+++，红细胞+++，蛋白 +++；因患者不能自行排尿，入院后即给予导尿治疗，引流出约200 ml白色脓尿，取尿液送尿常规及尿培养。尿培养：抗β-内酰胺酶大肠埃希菌阳性，仅对美罗培南及亚胺培南敏感。诊断为：①椎管内占位（脂肪瘤可能性大）；②马尾综合征；③急性肾盂肾炎；④多重耐药大肠埃希菌感染；⑤急性肾功能损伤多尿期；⑥神经源性膀胱；⑦中度贫血；⑧低白蛋白血症。

因患者一般状况极差，入院后给予美罗培南抗感染、输血、补充白蛋白等对症治疗，1月后患者一般情况好转，遂在全麻下行“后路腰椎管内（L2/3水平）肿瘤切除、后外侧植骨融合内固定术”。术中去除L2棘突，咬除L2椎板下2/3及L3椎板上1/3，探查见L2/3椎间隙水平椎管后方淡黄色卵圆形实性肿物，边界清晰，大小约3.0 cm×1.6 cm×2 cm，神经剥离子小心分离周围组织后完整切除肿瘤，保持硬膜囊完整。病理提示椎管内脂肪瘤。术后给予抗炎、脱水、激素及营养神经等治疗。患者鞍区麻木完全消失，膀胱自主排尿功能部分恢复，双下肢肌力完全恢复，右足背浅感觉基本正常。术后尿液培养提示大肠埃希菌阴性，但铜绿假单孢杆菌阳性，提示患者出现二重感染，遂根据药敏结果调整抗生素治疗。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理 患者老年男性，病史长，症状重，且长期病痛折磨导致心情异常焦虑，同时患者对于手术效果期望较高。所以术前我们主动与患者沟通，进行心理疏导并进行健康宣教，使其正确认识疾病。同时由于患者一般状况极差，围术期准备较久，所以我们向患者及其家属进行解释，告知其术前准备的重要性，以消除患者等待手术期间的不满。且由于患者病程长，马尾压迫重，所以手术效果难以肯定，有可能术后二便功能仍不能恢复正常，故术前心理护理有提及术后恢复情况，以免患者期望值过高而导致巨大的落差，引起不必要的纠纷。

2.1.2 一般护理 患者泌尿系感染极其严重，且伴有急性肾功能损伤，所以住院期间应注意观察患者体温、血压、每日尿量及尿液颜色。由于该患者处于多尿期，每日尿量达3500～4000 ml，故嘱咐患者每日多饮水，且注意补充盐分，以免多尿导致电解质紊乱及内环境失衡。同时向患者解释多尿期一般持续1～3周，继而逐渐恢复，避免患者过度焦虑。因患者急性肾功能损伤，有出现肾性高血压可能，另一方面由于患者感染严重，有败血症的趋势，严重时可出现感染性休克，我们4次/d规律监测血压，以免忽略患者病情。患者住院期间给予抗感染治疗，若发现体温升高或尿液颜色变浑浊，则及时报告主管医生。

2.1.3饮食指导 患者急性肾功能损伤，尿液白蛋白（+++），持续的蛋白尿可加重肾小管病变，影响患者预后。患者合并低白蛋白血症，需要补充蛋白质。综合考虑后建议患者优质蛋白饮食，控制蛋白尿的同时又保证人体每日需要量。

2.1.4耐药菌护理 患者多重耐药大肠埃希菌感染，为避免交叉感染，我们将患者隔离，并设置隔离标志，并严格做好以下几点：①加强手卫生：在实施护理活动及接触患者前后，都应洗手，并干手消毒剂进行手消毒；②严格实施隔离措施 进入患者病房应穿戴好口罩、帽子及工作服，接触患者体液时必须戴手套，必要时穿隔离衣。减少不必要的人员出入和患者接触，严格限制探视人数，并提醒进入者注意预防隔离，做好手卫生；③切实遵守无菌操作：给患者进行操作，如导尿、尿道外口护理时应当避免污染，减少感染危险因素；④加强病房环境卫生消毒：对患者的病房使用专用物品，如拖把、抹布等，并2次/d对病房及其物品进行清洁和消毒。

2.1.5泌尿生殖系统护理 该患者泌尿生殖系统护理包括2个方面：包皮嵌顿的护理及尿管护理。患者包皮嵌顿后导致包皮水肿、破溃，经医生手法复位后嵌顿解除，但包皮水肿严重，为避免继发性感染，我们以洗必泰行2次/d局部消毒清洁护理，7 d后包皮水肿明显消退，破溃处逐渐愈合，且未发生继发性感染。患者为神经源性膀胱，自主排尿功能丧失，需长期留置导尿。因患者泌尿系感染嚴重，所以需持续开放导尿管，保持尿液引流通畅，有利于感染的控制。长期留置导尿的患者易发生细菌定植，该患者为多重耐药大肠埃希菌，需特别注意预防细菌进一步耐药的发生，故需定期更换导尿管。我们以16F硅胶尿管行常规导尿，外接康维抗返流尿袋，行2次/d尿道外口护理，并每周更换尿管及尿袋，1周后患者泌尿系感染得到明显控制，尿液颜色清亮。入院2周后改为14 d更换1次尿管，7 d更换1次尿袋，避免细菌耐药的同时尽量减少对患者尿道的损伤。

2.2术后护理

2.2.1 换药护理 术后24 h内首次换药，换药时注意观察手术切口情况。该患者切口位于腰椎2/3处，翻身时嘱家属协助患者，双手放于手术切口上、下方，双手同时用力，使患者躯干和四肢呈一轴线，动作需轻柔，防止脊柱损伤并保护好引流管，换药时严格遵守无菌原则。若切口还未完全愈合，则需以聚维酮碘从内向外消毒手术切口，以减少患者伤口的刺激。若手术切口基本愈合，则可选择灭菌能力更强的安尔碘进行消毒。切忌使用酒精或碘酊消毒伤口。

2.2.2神经功能的观察 因术中对脊髓、神经的牵拉及局部水肿的形成，容易对神经系统造成损伤，所以需要严密监测患者下肢感觉及运动功能。术后患者返回病房时足趾活动良好，提示腰髓及神经根无损伤。但术后第2天患者出现下肢肿胀不适，考虑因手术致神经根肿胀所致，遂给予其地塞米松 5 mg，2次/d及甘露醇 125 mg，2次/d静脉滴注，以减轻神经根水肿，3 d后，患者下肢酸胀不适感减轻，6 d后症状基本消失。

2.2.3功能锻炼 患者术后需严格卧床休息5～7 d，为加快患者术后康复进程，我们指导患者行“五点支撑法”腰背肌训练：去枕屈膝，取仰卧位，双肘、双脚顶住床面，腹部及臀部向上抬起，依靠头部、肘部及双脚支撑起整个身体的重量。每次持续3 s，休息3～5 s后重复上述动作，20个动作一组，2～3组/d。经过数日的训练后患者效果显著，下地行走后无腰部无力感。

2.2.4并发症护理 ①疼痛：术后第1天患者疼痛明显，给予塞来昔布胶囊 2次/d后患者诉疼痛明显减轻。告知患者术后疼痛属于正常现象，随着时间的延长疼痛会明显减轻，一般术后第3天疼痛可明显缓解，以消除患者的焦虑。②感染：腰椎手术切口感染多发生于术后3～5 d，换药可见切口红肿、脓性分泌物，有时可有异臭味。若发生切口感染，需及时行抗感染治疗及取分泌物送培养，并加强换药，若分泌物引流不畅，则需拆除缝线，充分引流，必要时可行持续负压吸引，待感染控制后再行清创缝合。③下肢静脉血栓：术后患者因疼痛、制动等因素导致血液呈高凝状态，容易形成血栓，其中尤以下肢静脉血栓最易发生。为了避免血栓的形成，我们指导患者于床上活动四肢，并嘱家属定期按摩患者下肢，以促进血液循环，预防血栓的形成。若患者无法活动，则可给予气压治疗。但患者出现下肢肿胀伴皮温升高，需考虑下肢静脉血栓形成的可能，这时应避免过度活动或揉捏患肢，以免血栓脱落。且每日需测量小腿或大腿周径，密切观察患肢周径、皮肤颜色及皮温的变化。还应保持大便通畅，以免用力排便时腹压增高导致血栓脱落。④坠积性肺炎：长期卧床的患者容易并发坠积性肺炎，特别是有肺部基础疾病的老年人，更要注意坠积性肺炎的预防。该患者术后需严格卧床休息，所以我们协助患者定期翻身拍背，并鼓励患者咳嗽咳痰，同时给予2次/d雾化治疗。上述方法效果显著，患者住院期间未发生肺部感染。⑤预防压疮：患者术后需长期卧床休息，且由于患者无法控制排便，故容易产生压疮。因此我们予上气垫床，并在骨突处贴辅料保护，并2 h按摩1次，每次5～10 min，每日观察患者腰背部及臀部皮肤情况，发现骨突处皮肤中度青紫，遂给予银尔爽活性银离子抗菌液喷抹于患处，预防感染。

2.2.5泌尿系统的护理 患者术后需留置导尿，虽然大肠埃希菌尿液培养阴性，但因长期抗生素的使用，使得患者出现铜绿假单胞菌二重感染，除根据药敏结果更换抗生素外，加强泌尿系统的护理也尤为重要。患者留置尿管期间持续开放尿管引流，下床活动后则次日给予拔除导尿管，嘱患者自行排尿并复查泌尿系B超及测量残余尿量，结果提示残余尿为135 ml，提示患者膀胱功能仍未完全恢复。考虑到患者日后需回归到正常社交生活，且其膀胱容量正常，膀胱壁顺应性良好，遂建议患者日后行清洁间歇导尿。告知患者每日定时定量饮水，保持每日尿量1500～2000 ml，并4～6 h导尿1次，根据每次导出的尿量调整间隔时间，每次尿量不超过500 ml。并嘱患者严禁行挤压、叩击膀胱等辅助排尿动作，因患者泌尿系感染，挤压膀胱等可造成尿液膀胱输尿管反流，可导致肾盂肾炎，且长期不正确的排尿习惯可致尿液反流、膀胱憩室、膀胱壁纤维化等并发症，损害上尿路功能及膀胱[2] 。

2.2.6出院指导 嘱患者佩戴腰围活动3月，避免弯腰拱背及剧烈活动。出院后继续治疗泌尿系感染，严格按照住院期间的导尿程序行清洁间歇导尿，出院1周后复查尿常规，若感染持续存在，需再次行尿培养。神经源性膀胱随访：告知患者需长期定期复诊，尿液分析每月1次，尿培养每3月1次，肝肾功能及泌尿系B超、残余尿量每6月1次[3]。

3结论

马尾综合征合并泌尿系多重耐药菌感染的患者临床上其实并不少见，对于这类患者的处理都比较棘手，护理要求较高，既要关注神经功能状况，又要注意导尿管及耐药菌的管理，且这类患者一般状况大多较差，还要特别注意全身情况的护理。术后若患者神经功能恢复不理想，还需对患者及其家属进行充分沟通和指导，不仅要指导患者及家属掌握基本知识，还要指导其进行实际操作，确保患者及家属能够完全理解。另外，告知患者严格的随访对于日后肾功能的保护及膀胱功能的重建也是至关重要的。

参考文献：

[1]Fraser S，Roberts L，Murphy E.Cauda equina syndrome：a literature review of its definition and clinical presentation[J].Archives of Physical Medicine&Rehabilitation;，2009，90（11）：1964-1968.

[3]Husmann D A，Rathbun S R.Long-term follow up of enteric bladder augmentations： The risk for malignancy[J].Journal of Pediatric Urology，2008，4（5）：381-385.

[4]Rehabilitation K I F，Orange W，NJ.Bladder management for adults with spinal cord injury：a clinical practice guideline for health-care providers[J].Journal of Spinal Cord Medicine，2006， 29（5）：527-573.

收稿日期：2018-3-19；修回日期：2018-3-29

編辑/李桦