耳郭复合游离组织移植修复基底细胞癌致鼻部缺损

张 良，陈 娜

临床资料

患者，女，60岁。因鼻部起皮损伴溃疡5年于2014年9月就诊。5年前，无明显诱因患者鼻部出现一丘疹，无明显自觉症状，未予治疗，皮损逐渐增大，且中央出现溃疡，并向下溃烂，其上结厚痂皮。系统检查：一般情况可，耳前、耳后、双下颌淋巴结未触及。皮肤科情况：鼻尖及鼻翼部可见一1.7 cm×1.5 cm大小斑块，边缘呈堤状凸起，外侧瘢痕形成及毛细血管扩张，中央厚痂，其下黏连紧密，撕开部分痂皮，可见溃疡面，鼻孔近鼻尖已部分缺失（图1）；颈部淋巴结无增大。实验室检查：血、尿、粪常规正常，肝肾功能无异常。浅表淋巴结彩色超生多谱勒示：双下颌及颈部淋巴结无异常。鼻部计算机断层扫描（CT）示：右侧鼻下缘软组织肿大影，部分缺如（图2）。皮损组织病理：真皮内及皮下组织肿瘤细胞呈大小不等的团块状浸润，细胞形态一致，周边细胞排列成栅栏状，瘤体与周围组织间有裂隙（图3）。诊断：基底细胞癌。治疗：因瘤体已累及鼻翼全层，癌细胞浸润深，光动力治疗深度在3 mm左右，无法作用于鼻翼全层，而放射治疗不良反应较大，因此选择手术治疗。手术方法：患者取仰卧位，沿皮损边缘及外扩3 mm标记。常规消毒铺巾，局部麻醉满意后，先沿内标记线清除痂皮及上层组织，再沿外标记线切除皮损，含部分鼻尖、鼻翼的皮下组织和软骨，形成直径2.5 cm的缺损面（图4a）。切除组织分成4部分送冰冻切片，组织病理显示边缘已切净。遂以带耳郭复合游离组织移植闭合缺损面。先测量鼻软骨缺失范围，在同侧耳部中上部局部浸润麻醉后，楔形标记，行全层切取相同大小的全层耳郭复合组织块（图4b），残余缺损面分层对合单纯闭合。将带软骨耳郭复合皮瓣移至鼻部缺损面，修复鼻翼游离缘，先缝合鼻孔内侧切口，中间软骨间断缝合，再缝合外层皮肤，残余皮肤缺损行回切皮瓣闭合，复合组织打包固定（图4c）。鼻孔采用带碘伏纱条包绕的橡皮条作支撑，7 d开包，14 d拆线，皮瓣全部成活。术后1年复诊，形态外观满意（图4d）。

讨论

基底细胞癌主要以老年人发生。此病好发于光暴露部位，尤以眼眦、鼻部，鼻唇沟和面颊多见。基底细胞癌是最常见的皮肤肿瘤，发生率约为34.6%，占所有皮肤肿瘤首位[1]。特征性表现为珍珠样隆起边缘，组织病理特点为瘤细胞在瘤团块周边排列成栅栏状，细胞核大，胞质少，周围有收缩间隙。治疗上首选手术切除，不耐受手术者可选择光动力或放射治疗[2]。

图1 基底细胞癌患者治疗前鼻部皮损

图2 基底细胞癌患者鼻部CT影像图

图3 基底细胞癌患者皮损组织病理

图4 基底细胞癌患者术中及术后表现

鼻位于面正中部，鼻部缺损创面的修复效果直接影响面部形态结构和美学效果。过去几十年的发展，鼻修复从简单覆盖创面发展到保持鼻外形和功能正常化，以修复鼻软组织和支持结构，重建鼻功能、轮廓、色泽和质地为首要目标[3]。鼻部基底细胞癌切除后形成缺损面皮瓣闭合的方法包括单纯闭合、鼻唇沟皮瓣、旋转皮瓣、双叶皮瓣、回切皮瓣、额部皮瓣、植皮等[4]。该例患者皮损发生于鼻部，且已形成鼻尖、鼻翼连接部全层缺损。以上任何一种方法都有无法解决鼻部内衬的问题，如果采用鼻唇沟皮瓣翻转形成内衬，但翻转内衬会导致鼻部臃肿，内部缺少软骨支撑而会显得塌陷，外观不甚理想。耳郭复合游离组织移植修复鼻部缺损，在色泽、质地、组织结构上均有明显优点。耳郭复合组织皮瓣有丰富的血管网，移植后易于从受区接受营养，增大复合组织块与受区接触面积及稳妥的固定而有助于血运的建立。一般认为移植物的宽度不应＞1.5 cm，此例患者缺损面积达2.5 cm，但其下软骨缺损＜1.5 cm，故采取耳郭复合游离组织修复软骨缺损部分，其余部分采取回切皮瓣闭合。

手术需注意以下几点：①耳郭复合游离组织大小尽量＜1.5 cm；②移植时，应先缝合内层，再缝合软骨，最后缝合最外层；③保证复合组织皮肤与软骨贴合紧密；④打包缝合固定移植物，可增加成活率；⑤术后用碘伏纱条包绕的橡皮条支撑鼻孔，可达到有效塑性的目的。选择耳郭复合游离组织移植修复鼻部缺损，美容效果好，操作简单，是一种很好的修复鼻部缺损的方法，值得临床推广。