磁共振多期动态增强扫描及弥散加权成像在子宫内膜癌Ia期与子宫内膜增生中的对比研究＊

福建省肿瘤医院(福建医科大学附属肿瘤医院) (福建 福州 350014)

胡春淼 林桂芳 陈韵彬 陈 英 卢 涛 方燕红 陈兴发

子宫内膜癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一。多见于绝经后的老年人，近年来发病率呈上升趋势。常规磁共振成像在评估肿瘤局限于内膜、浸润浅肌层及辨别子宫内膜增生方面有难度。子宫内膜增生分为单纯性增生、复杂性增生、单纯性不典型增生和复杂性不典型增生[1]。复杂性不典型子宫内膜增生为Ⅰa型子宫内膜癌的癌前病变，而子宫内膜癌Ia期与子宫内膜复杂非典型增生的治疗方案不同[2]，准确区分两者对临床治疗方案的确定至关重要。本文通过磁共振多期动态增强扫描及扩散加权成像在子宫内膜癌Ia期与子宫内膜复杂非典型增生的对比研究。

1 材料与方法

1.1 研究对象本组子宫内膜癌Ia期术前临床及病理分期均采用2010年国际妇产科协会(FIGO)的分期标准。子宫内膜癌Ia期20例，年龄44～61岁，平均年龄56岁。子宫内膜增生19例，年龄45-63岁，平均年龄51.9岁。入组标准：(1)无磁共振禁忌症者；(2)能配合完成检查并签订知情同意书。所有患者行广泛全子宫或次全子宫全切除、双附件切除加盆腔淋巴结清扫术。术后宫颈、阴道切端、宫旁、子宫体、双侧输卵管、双侧卵巢及盆腔淋巴结送病理检查。

1.2 扫描方法采用GE 1.5T超导性磁共振(Signa，Excite III HD)，8通道相控阵腹部表面线圈。MRI扫描参数见表1。

增强扫描：以1.5mL/s注射对比剂Gd-DTPA，剂量为0.1mmoL/Kg。矢状面采用30s、70s、100s、120s。扫描范围从耻骨联合下缘到腹主动脉分叉水平。扫描后将数据传入adw4.5工作站进行图像后处理。由两名有5年以上磁共振诊断医师采用双盲法，对图像进行分析、测量。(1)常规MR扫描序列及矢状位DCE分析；(2)DWI序列分析,在b值为0及800mm2/s融合图上测量子宫内膜癌及子宫内膜增生病灶的ADC值。感兴趣采用肿瘤最大截面积的轮廓，以病灶实质部分为感兴趣区，避开液性坏死区。子宫内膜Ia的诊断标准：(1)内膜增厚(生育期女性的内膜厚度超过10mm，绝经后内膜厚度超过8mm)，结合带信号完整，肿瘤局限于内膜层。(2)结合带破坏中断，累及肌层小于50%。

1.3 统计分析采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量数据用(±s)，子宫内膜癌及子宫内膜增生病灶的ADC值比较采用成组t检验，双侧检验P＜0.05差异有显著性意义。采用配对χ2检验来分析DWI，DCE及DWI加DCE两两之间的差别，两两之间是否与病理金标准一致性检验采用Kappa检验。

2 结 果

子宫内膜癌Ia期患者共20例。Ia期MR表现为：子宫内膜不规则增厚，T2WI及DWI不均匀高信号影，浸润浅肌层小于1/2(图1)。子宫内膜增生19例，其中9例子宫内膜复杂性不典型增生，表现为子宫内膜均匀增厚，T2WI及DWI呈稍高信号影，DCE示增厚的子宫内膜呈渐近性强化(图2)。

由表2可知，20例子宫内膜癌Ia期病灶的平均ADC值为(0.93±0.16)×10-3mm2/s，19例子宫内膜增生的ADC值为(1.36±0.31)×10-3mm2/s，子宫内膜癌Ia期与子宫内膜增生具有显著统计学意义(P=0.00＜0.05)。子宫内膜癌Ia期的ADC值低于子宫内膜增生。

3 讨 论

2018NCCN临床实践指南对于子宫内膜癌Ia期，对于Ⅰa及分化好(Gl、G2)可全子宫切除、双侧输卵管卵巢切除及淋巴结评估切除是子宫内膜癌Ia期的主要治疗方式[3-4]。对于子宫内膜增生，特别是对子宫内膜复杂性非典型增生观点不一，通常采取随访或大剂量孕激素治疗或子宫切除术，主要与患者的年龄或患者是否有生育意愿相关。正确区分Ⅰa期子宫内膜癌与子宫内膜增生对患者的治疗方案尤为重要[5-6]。本研究显示常规磁共振与DWI对Ia期的诊断率高于常规序列与DCE。DWI的准确率达到90%。子宫内膜厚度在绝经前小于10mm、绝经后小于4mm。子宫内膜增生表现为子宫内膜广泛均匀性增厚，子宫内膜增生通常局限于子宫粘膜层，T2WI呈相对高信号影。结合带是完整的，信号强度最低，与骨骼肌相似。DCE早期表现为内膜信号低于子宫肌层，延迟期与肌肉相似或略高于肌层。DWI示弥漫均匀增厚呈高信号。测量ADC值为(1.05-1.85)×10-3mm2/s。常规序列加DCE序列或常规序列加DWI序列，对子宫内膜增生的准确率都不高。两者相结合，子宫内膜增生的诊断略达84%。

子宫内膜癌Ia期局限于子宫内膜层，结合带完整时常规磁共振难以区分，DWI可以很好的显示，表现为病灶局部粘膜不规则增厚，呈相对高信号影，与病灶的浸润范围相仿。2例被误判为子宫内膜增生，表现为子宫内膜均匀增厚，但测量其ADC值时发现ADC值较低，子宫内膜癌的ADC值低于子宫内膜增生。由于肿瘤细胞排列致密，细胞间隙变小，细胞核增大变形，核浆比例增大，导致细胞内、外水分子扩散受限，与国内外用DWI诊断子宫内膜癌的结果相一致。DCE在早期、晚期及门静脉期、延迟期4个时期表现为子宫内膜癌病灶呈相对低信号，强化程度低于肌层。在动态增强图像中，正常的子宫内膜上皮由分泌细胞、贮备细胞及纤毛细胞构成，分泌细胞数量较多，胞质中粘原颗粒丰富，固有层较厚，血管丰富，动态增强早期可见强化。增强后期结合带及子宫肌层的强化程度高于子宫内膜，在其衬托下，子宫内膜显示清晰，肿瘤浸润时强化程度低于肌层。因此，对于浸润范围超过结合带的Ia期病变，DWI及DCE的诊断准确性基本无区别。子宫内膜癌累及子宫内膜层时，磁共振DCE的准确略低于DWI,2例无法诊断为子宫内膜癌，表现内膜稍增厚。磁共振DWI与病理具有较好的一致性，高于磁共振 DCE成像。国内外一些文献报告DWI子宫内膜癌对于肌层浸润，诊断的准确率达到89%～93%[7-8]。

表1 MRI扫描参数表

表2 子宫内膜癌Ia期、子宫内膜增生ADC值（10-3mm2/s）

表3 MR序列与病理对照比较

图1-6 患者，女，53岁，子宫内膜样癌Ia期，病灶局部于内膜层。图1 矢状位T2WI示：子宫内膜稍增厚。图2-4 DCE示：子宫内膜增厚，呈相对低信号影，强化程度较肌层低。图5 DWI(b=800)高信号影。图7-12 患者，女，56岁，子宫内膜呈复杂性非典型增生，部分区域内膜缺失，间质肉芽组织增生。图7 矢状位T2WI示：子宫内膜较均匀增厚。图8-10 DCE示：子宫内膜均匀增厚，呈逐渐强化，强化程度较结合带高。图11 DWI(b=800)呈相对高信号影，测量其ADC值较高。

总之，该研究结果表明，磁共振DWI在诊断子宫内膜癌Ia期具有更高的诊断准确率，对于鉴别子宫内膜癌及子宫内膜增生方面，结合两者可以提高诊断率。