《我不是药神》引发的医保热，能从日本的医疗体系中学到什么？

玉琴

先是《我不是药神》让医疗话题再次成了热点，接着被“养老、教育、医疗将会成为中国经济新的三驾马车”刷屏，钛媒体作者正好身在日本，也借此聊一下日本医疗体系中那些事，以供参考。

日本医疗制度的水平之高世界闻名，近年来在世界卫生组织（WHO）的全球医疗水平评比中，日本连续多年稳居第一。作为旅日外国人，在我们交流圈子里听过各种抱怨的，但是很少听到谁抱怨日本医疗体系的。

日本看病非常貴，但是医疗费用除了自己缴纳部分，绝大部份都被该制度下的各项保险制度覆盖了，资金来源除了国家财政支出，还有各地方政府，协会和共济组合会。

日本厚生省披露的数据显示，2014年日本国民医疗费用负担，患者只有11.7%；保险负担48.7%，其中包含个人被保险者28.3%，公司保险负担20.4%；公费上，地方负担13%；国家国库负担25.8%。

日本医疗保险按覆盖人群来说可分为三大类：

一类是国民健康保险，1958年日本颁布的《新国民健康法》规定，日本居民，包括持中长期签证的外国人，强制加入国民保险。主要是农业人口、退休老人、自由职业者，其可分为市盯村国保、组合国保两种，占34.1%。医疗保险经费来源，个人按收入8%交纳，不足部分由国家及地方财政补贴。

一类为社会健康保险或称之“职工健康保险”，其中可分为共济组合保险、组合掌管保险、政府掌管保险、船员保险甚至汽车爱好者协会保险等，占65.9%。由所在公司或组织直接办理（跟国内五险一金很相似，由公司和个人共同负担，保险费从每月工资里自动扣除），但其对象不仅公司职员，还包括其抚养家属。

这个同时起到医疗保险作用和提供养老金作用的保险，养老金的计算虽然是另一套体系下的计算方式，但是与家庭收入挂钩，这在一定程度上保障了资源的合理分配。多年前，日本政府对国外在日就职人员也提供此类保险，很多中国直系家属可以来日本就诊并享受70%的医疗报销，但是现在已经废除，在日就职人员基数太大，政府财政无法支撑。

还有个人购买商业性医疗保险，用以补充国家基本险不报的额外支付部分，跟国内的商业保险性质一样，有钱就多买几个。

一刀切的国民健康保险

为什么先从日本医疗保险制度开始说呢，因为这部分最值得学习，也最值得深挖。从医疗保险报销具体条例规则来说，主要有国民健康保险，全国健康保险协会管掌健康保险（旧政管健保），组合管掌健康保险，共济组合以及后期高龄者医疗制度，分别对应不同的人群和报销比例。

最值得说的，就是国民健康保险的一刀切。切的基础原则就是年龄和收入：同一年龄段不论收入如何福利等同，年轻人和高收入者承担更多责任。

所有有职正常收入人员（约300万日元）均是自己负担30%，保险负担70%；无职人员，6岁到70岁之间也只有70%报销比例；6岁之前（义务教育就学前）和70至75岁之间的老人，自己负担20%，保险负担80%；75岁以上的一般低收入人群自己负担10%，保险负担90%。

家庭年收入一刀切。日本所得税、保险金额、年金（即养老金）等均与家庭年收入挂钩，每年3月15左右为税务申报季，以上费用均会充分考量一个家庭的必要开销再重新计算应收税款。而大额医疗开支就是减免所得税的适用条件之一。因为是以家庭计，所以你的所有抚养人的大额医疗费用都可以作为减免税收的对象。

年龄一刀切，6岁、70岁和75岁，对穷人、儿童、老年人的倾斜也是社会公平的体现。一刀切极为高效简便。首先，患者缴费的时候无需找各种材料看自己的就医报销比例，在医疗结算的时候，拿着保险证刷直接交那30%就行，没必要拿着缴费单来回计算。

保险证，背面是出事故脑死亡后器官捐献承诺，保险证基本大家都随身携带。

二是一刀切能保证居民享受到同等权利。比如按年龄和收入水平切下来，省去了极大政府部门的工作，且直接与家庭年收入挂钩，从这个角度来看，日本更有社会主义属性，下文将会分析。

一刀切下的小类和特殊保险制度

高额疗养费制度

这个是与国民健康保险叠加使用的，为了保障某一个家庭不会因为重大疾病而被拖垮，国家承担了极大部分费用。这也是日本不会出现《我不是药神》这类情况的原因，即使是世界上最难治疗的阿尔茨海默症，日本的医疗报销制度也能在不拖垮家庭的情况下，切患者提供保守治疗。

以一个未满70岁的人，年收300万日元（约合18万人民币）以上的家庭来说，家庭某成员突发疾病，医疗费用高达100万日元（约6万人民币），扣除报销的70万日元，自己交付的30万日元后，可以进一步申请高额疗养费，还可以有相应的减免，具体计算公式：

300000-[80100+（1000000-267000）*1%]

所以高额疗养费报销了212570日元，最终100万的医疗费自己个人实际支付约87430日元（约5400人民币）。

前后期高龄医疗制度

后期高龄医疗制度覆盖人群为75岁以上人群，目前日本约1690万人，相当可怕，日本政府预算15.4兆日元；前期高龄覆盖人群是65至74岁人群，预算7.3兆日元。正如前文所说，对老年人的倾斜也是社会公平的体现。

源头扼制：医疗资流统一管理

日本比较小，制度管理相对容易，所有资料资源量化；统一的持证上岗制度，也让医疗资源分配比较方便。

日本普通的社区诊所、中等医院以及大医院的规格有十分明确的数字规定。2016年的数据日本全国目前有8480家医院，病床数约156.6万张。普通日本能称得上医院的地方，起码有100个床位，也就是中国的二级医院以上。

拥有300张床位以上的大医院，均配备了2台以上的计算机断层扫描、磁共振、彩超、自动生化分析仪，大部分医院门诊和住院诊疗流程中病史管理、收费、检查记录等均实行电脑化管理。

初级诊疗所，即社区诊所约10万家，病床数10.8万张。但日本社区医生和国内乡村诊所并不是一个概念。钛媒体作者所在的村和隔壁村子的诊所，均是很久之前大家口中的“赤脚医生”演变而来。日本的社区医生均由医协管理，持有医师证，从经验和实力上，与大医院的医生没有任何区别。

厚生省医政局看护课统计数据显示：拥有医师执照的医生311205人，齿科医生103972人（发达国家齿科需求量极大）；另外药剂师（288151人）、看护师（117.8万人）、保健师（60474人）、助产师（38486人），全部统一管理，综合分配。

所以，就近看病并不是妥协，是实在的方便居民生活。完善友好的医院环境，让日本的单身族和独居老人独自就医完全不成问题。

而医疗资源的统一管理，让分级诊疗成为可能。

实操护航：分级医疗体制

分级诊疗制度是欧美学过来的，日本的诊疗分为1至3次治疗：

一次诊疗任务由诊所承担，一般小病小痛就在诊所完成了，一次诊断无法医治，医生出具介绍信，介绍病患去大一点的医院；

二次诊疗由中小型医院承担，一般患者能止步于此，特殊疑难杂症医生再次出具推荐信，推荐至专门医院；

三次诊疗则是由特定机构的病院，这个一般是慢性病和没有具体治疗方案的病患需要的。

分级诊疗在中国很难推行，从上而下强推也只会让中国医疗体系更加混乱。但这确实是小病小医院，大病大医院最好的方法。

就医顺序减少中间猫腻

一是先就医再缴费。预约看病后，进医院的第一秒就会是一名护士全程陪同协助完成，可能医生诊断期间会消失一阵子，但是基本都是由一名固定的护士完整负责一个患者，在完成诊断后，会有医疗收费单，从挂号费、医疗费、器械费都有，一次性交就行了。而且在计算费用的时候，会直接扣掉国民健康险扣除的部分，自己负担其中的30%就可以了。

二是医药分离。医药分离很大部分消除了回扣的隐患，当然并不是说日本没有回扣这种事情，只是日本的医院和药局是分开的，医生只负责诊断，开药方。患者拿着药方去外面的药店买药。来日本旅游的小仙女们平时进的药店买护肤品的店也可以买处方药的。

国内也有很多医院在学。钛媒体作者家乡的小城镇就有这种在医院外面抓药的，但是理论上无法或者很难报销。

不过，日本也有自己明显的弊端。

老年少于化的弊病会越来越明显

长远来看，有职人员负担过重，随着老年化加快，这将是灾难性的。老年少于化下，随之而来各种慢性病的医疗费用增长速度，远远超过国民医保本身的增长速度，这也是日本政府目前面临的最大问题。有职员工需要缴纳的年金和医疗保险金额非常高，引起了年轻人极大的不满，很多人觉得老年人是累赘。

不知道这算褒还是贬，日本医疗发达，人性化服务使得很多老人往医院跑，日本的病人平均每年看13次医生，是OECD其他国家的2倍，平均住院时间比其他发达国家的病人长3倍（2015年麦肯锡全球调查数据报告《日本未来》）。这可能跟前段时间日本老人偷盗只为进监狱差不多吧，奇怪的社会现象。

日本老年少于化弊病不仅给财政压力，心理上，很多现在的日本年轻人认为，日本泡沫经济破碎之前的经济顶峰，现在的老年人群中在当时狠挣一笔的人很多，比现在吭哧吭哧上班的年轻人富得多，加上日本的年功序列，年轻人各方面压力都大，而国家强制国民险中交钱的和花钱的重合度太小，毕竟在职年轻人不常去医院（去医院请假就够麻烦），老年人明明没交钱却享受福利，所以处理起来极其繁琐，稍不小心就会引起民愤。

日市医疗界毒瘤与弊病

日本医疗界的黑暗较为完整的展现在影视剧中，大家可能接触最多的就是电视剧《白色巨塔》和《Doctor X》中，最直接的医师派系斗争直接导致医疗事故无法解决。

的确，日本的医疗体系内部盘根错节，著名医生地位极其高，医院中的各种权力斗争也很激烈，而且日本人不会承担责任这点世界公认，出事踢皮球现象十分常见，媒体曝光都很难解决。

从笔者角度来看，繁琐依旧体现在看病中。这应该是笔者回国两个月之内2次拔掉5颗智齿的原因。在日本别说拔牙，就单说洗牙，要先去网站预约，第一次让医生看看大致情况，回来再预约洗牙，洗完第三次复诊，这三次均要预约，可以固定下来这个诊所以后定期去就行，但是如果换一个，从头再来一次。拔牙这种手术类的，最少需要跑够7次，5颗至少2、3年才能完工。

医院本身，就诊时间上极其不合理。日本的医院，不预约不接收（有接收的，贵），下午四点基本都下班了，周末全休，各类节假日全休。问题是，上班族上班人家医院才上班，上班族休息医院也休息，所以对上班族来说非常不友好。

分级诊疗的弊端

分级诊疗也带来繁琐之处。2016年的数据日本全国目前有8480家医院，病床数约156.6万张；诊疗所10万家，病床数10.8万张，这就意味着平均每家小诊所只有1张病床。诊所虽然也较为正规，但分级制度中，绝大部份因为医疗条件限制，没有急诊，大病小病都只能由诊所医生写介绍信转院到大医院，比较费事。

也可以直接去大的医院，但政府为了要保护地域私人诊所的利益，并且为了鼓励小病去小诊所合理使用医疗资源，一般的能叫医院级别的诊费极其昂贵。

感冒都要叫救护车

统一资源管理也导致一个问题。急病只能叫救护车的场合，救护车并不属于医院，而是国家统一管理，跟火警的消防车还是一个电话号码，播完电话接线员会问火警还是救护车，然后急救的救护车就近分配，但是并不是所有医院都开门，要四处转看哪个医院接收，所以急病在日本很痛苦，也更危险。

还有一点诟病的地方，日本的救护车是免费的，也不是全免费，但是只要花很少的钱就可以，报销范围内，但是日本的出租车费用昂贵。所以无论是多大的病，大家更倾向于直接叫救护车，而非自己去医院。

留学生中，很多人甚至感冒都要叫救护车（救护车声音超级大，造成噪音污染不说，而且上下班高峰期，所有车流为了避让救护车的景象非常“壮观”。）

总结

虽然国情不一样，但是医疗关乎每个家庭，更是关乎每一个生命，无论是世界上那个国家，重視程度都应该放在首位，都要本着解决问题去思考这个问题，而非将其看成三驾马车中的一架来处理。

日本医疗保险制度和医疗水平世界常年第一也有值得学习的地方。比如，以收入和年龄作为依据的一刀切，不仅极大减少审核中的人力财力，也是社会公平的保证。特殊人群的辅助保障也是建立在年龄之上，体现人性化。而对特殊病种治疗，在分级医疗体制中可以筛选。

当然这都是建立在日本高度发达的医疗科技与水平之上的，对医护人员和资源的统一管理，在面积不大的岛国日本，实现可能性相对较高。