胫骨远端骨折的治疗临床观察

吴生平，邓先堂

三台县中医骨科医院，四川绵阳 621100

临床统计数据显示，胫骨远端骨折占四肢骨折的1/3左右，以往临床多采用切开复位钢板内固定术治疗[1]。然而胫骨下1/3血供相对较差，同时局部软组织覆盖薄弱，而手术需广泛剥离骨膜，对骨折部位的血供产生极大破坏，且骨折端直接暴露在空气内，因此术后关于切口愈合不良、骨折延迟愈合等并发症报道较多，探讨更为安全有效的手术方式成为骨科同仁思考的重要问题。近年来随着微创技术、骨生物学及生理力学等不断发展，微创经皮钢板内固定术在胫骨远端骨折治疗中逐渐推广使用，为进一步探讨胫骨远端骨折的最佳治疗方式，笔者选取该院2016年1月—2017年1月收治的167例胫骨远端骨折患者作为研究对象，分别给予不同手术方式，取得预期效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的167例胫骨远端骨折患者作为研究对象，均经X线、CT等证实为胫骨远端骨折，排除心、脑、肝、肺、肾等重要脏器严重功能障碍者。按照随机数字表达法将患者分为观察组（n=87）与参考组（n=80）。 观察组：男 51 例，女 36 例，年龄 18～68 岁，平均年龄（46.59±2.22）岁；受伤原因：交通事故 32 例，高空坠落21例，重物砸伤16例，跌倒13例，其他5例。其中闭合性骨折54例，开放性骨折33例；AO分型：A型21例，B型16例，C型50例。参考组：男45例，女35 例，年龄 18～69 岁，平均年龄（47.00±2.51）岁；受伤原因：交通事故29例，高空坠落18例，重物砸伤12例，跌倒12例，其他9例。其中闭合性骨折44例，开放性骨折36例；AO分型：A型18例，B型13例，C型49例。研究遵循“知情同意”原则，经医院伦理委员会审核通过，两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

参考组：采用传统切开复位内固定术治疗，仰卧体位，硬膜外麻醉或全身麻醉。开放性骨折先行清创处理，胫骨远端前外侧做一长度15 cm左右的弧形切口，逐层切开颈前组织、骨膜，使骨折端充分暴露，彻底清理内部污染物及血块，尽可能恢复解剖复位。置入胫骨远端解剖型钢板，置入螺钉合理固定。冲洗、放置引流管并逐层分缝合，加压包扎。

观察组：采用微创经皮加压钢板内固定术治疗，仰卧体位，硬膜外麻醉或全麻。止血带配合下进行手术，跟骨牵引固定患肢在多功能牵引床上，X臂X线机透视下观察健侧下肢长度、旋转等，依照测量结果矫正患肢至满意复位。依照X线机显示旋转对应的干骺端锁定加压钢板，在小腿内侧标记钢板最下、上钉孔处。标记处做一深大骨膜外的切口，长度1～2 cm左右，沿胫骨内侧壁骨膜外做一骨膜软组织通道，骨折端不开放、不切开骨膜。依照胫骨解剖外形预弯钢板，并将预弯钢板插入皮下隧道，使骨折处形成桥接，克氏针固定钢板末端。根据骨折具体情况，在骨折移位明显者，在近骨折端钉孔，打入提拉螺钉，更好地复位骨折移位。C臂X线下观察达到满意复位效果后，分别于钢板两端各放置1导向器，参照导向器钻孔，上下各旋入2枚螺钉锁定，螺钉孔部位做一1 cm左右的切口，进行螺钉固定。常规放置引流管，逐层缝合切口。

术后两组均配合小腿石膏托外固定，患肢抬高，配合消肿、消炎、补液等对症处理。术后第2天开始试行膝踝关节功能锻炼。术后6～8周到医院接受X线复查，观察骨痂生长情况，并决定是否可逐步行负重、行走训练。

1.3 观察指标

①记录两组术中出血量、骨折愈合时间。②术后患者接受为期0.5～2年随访，参考Johner-Wruhs胫骨骨折术后效果评价康复效果[2]。优：骨折愈合时间≤5个月，膝关节、踝关节无疼痛、活动自如、步态正常，负重时间≤3个月；良：骨折愈合时间6～8个月，膝关节良好活动，踝关节活动范围受限25°以内，旋转成角畸形≤10°,患侧与健侧长度相差1 cm内；差：骨折不愈合、膝关节、踝关节活动能力差，肢体缩短1 cm以上，旋转成角畸形10°以上。③美国膝关节协会评分标准（AKSS）评分[3]：包括疼痛（50 分）、稳定性（25 分，侧方畸形或屈曲过伸需减分）、关节活动度（25分）、走路（50分）以及上下楼梯（50分，需扶拐或他人帮助时需减分），满分200分，分数越高则表明膝关节恢复越好。④记录两组康复期间骨折愈合不良、感染、钢板外露等并发症发生情况。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 术中出血量、骨折愈合时间比较

观察组术中出血量、骨折愈合时间分别为（68.59±2.66）mL、（118.65±11.69）d，参考组术中出血量、骨折愈合时间分别为 （128.17±5.05）mL、（156.70±10.91）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组骨折康复效果比较

观察组骨折康复优良率为94.25%，参考组骨折康复优良率为77.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组骨折康复效果比较[n（%）]

2.3 AKSS评分比较

观察组 AKSS 评分为（156.29±10.08）分，参考组AKSS评分为（121.17±12.03）分，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 并发症发生率比较

观察组术后1例切口感染，并发症发生率为1.15%，参考组术后7例切口感染、愈合延迟愈合6例，并发症发生率为16.25%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

胫骨远端解剖结构特殊，颈骨干血供主要依赖于中、上1/3交界部位后侧面进入髓腔内的滋养动脉自上而下的血液供应[4]。胫骨远端出现骨折后，滋养被动断裂，远侧骨折端血供显著减少；同时胫骨远端与踝关节接近，因此骨折部位皮肤及软组织条件较差，软组织薄弱，骨折后周围软组织多伴有不同程度的损伤，因此手术治疗难度较大。传统切开复位术治疗多以骨折固定的稳定性作为重点，而忽视骨的生物学因素，牺牲邻近关节的功能，严重破坏骨折端血供，应力遮挡，极易出现骨不连、骨折延迟愈合或不愈合、骨髓炎、软组织感染等并发症。

微创内固定术在BO原则上手术，在良好固定复位的同时注重软组织及骨折端血运保护，术中不剥离骨膜，使骨膜完整性得到最大限度的保护，有助于术后骨折端愈合[5]。术中采用钢板、螺钉联合固定，通过锁定螺钉保障轴向、角的稳定性，避免螺钉拔除或滑动的可能性，从而减少骨折移位风险。手术复位在保证相对稳固的基础上，不对骨折端加压，因此骨折骨膜血液供应受到的压迫小，有助于术后骨折的康复。该次研究结果显示，观察组术中出血量、术后骨折愈合时间均明显少于参考组，差异有统计学意义 （P＜0.05），表明与传统切开术比较，微创内固定术对骨折部位损伤较小，有助于术后尽早康复，对术后早期功能锻炼具有积极意义。观察组骨折康复优良率、AKSS评分及术后并发症发生率等指标明显优于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示微创内固定术能够促进骨折良好愈合，降低术后并发症的发生。

综上所述，微创经皮锁定加压钢板内固定术治疗胫骨远端骨折效果确切，能够促进骨折端良好愈合及功能恢复，与传统切开复位固定术比较，并发症发生率低，可在临床推广使用。