气阴两虚型2型糖尿病早期肾损害CysC与炎症因子的相关性*

程 涛 ，李雪英 ，杨丽霞 △，张佳红 ，张玉梅 ，姜良恩 ，党会芬 ，李建省 ，刘铜华

1甘肃省中医药研究院，兰州 730050；2邢台市中医院；3甘肃省人民医院；4兰州市西固区人民医院；5甘肃中医药大学；6甘肃省中医院；7北京中医药大学

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病发展过程中累及肾脏受损害而表现为肾脏慢性微血管病变，最终发展为终末期肾脏病的糖尿病严重并发症之一，是糖尿病患者死亡的主要原因。目前，我国已有糖尿病患者9 240万人，尚有1.48亿人处于糖尿病前期，国内调查表明，DN的总发生率为47.5%，其中糖尿病肾病早期处于病情可逆阶段，占发病总数的34%，临床糖尿病肾病处于不可逆期，占发病总数的13.5%［1-2］。如果能够在糖尿病早期肾损害出现时给予积极有效的防治，是可以阻止其病情进一步发展的。因此，研究糖尿病早期肾损害的发病机制具有重要社会意义。

近年来炎症学说认为DN是以遗传易感性为基础，在众多炎性因子参与下引起肾脏慢性损害的一种免疫炎性疾病［3］，而且大量研究表明炎症是糖尿病肾病发生发展中的一个关键环节［4］。本研究基于DN的炎症发病机制，通过对糖尿病肾病最常见中医证型气阴两虚型患者血清单核细胞趋化因子1(MCP-1)、白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)的表达与胱抑素C(CysC)的检测，探讨糖尿病肾病早期炎症因子的分布规律，分析糖尿病早期肾损害发病的危险因素，为临床上中西医结合防治糖尿病早期肾损害的发生发展提供新的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2015年10月在甘肃省中医院肾病科、兰州市西固区人民医院内分泌科门诊及住院部就诊的气阴两虚型糖尿病早期肾损害患者40例(NA组)，其中男24例，女16例；年龄30～72岁，平均55.0岁；糖尿病病程1～20年，平均6.4年。另选健康自愿受试者40例为健康对照组(NC组)，其中男19例，女21例；年龄34～78岁，平均55.5岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 1)糖尿病诊断依据文献［5］制定。2)糖尿病早期肾损害诊断标准，在糖尿病诊断的基础上CysC水平大于正常值或24小时尿蛋白定量为30～300 mg，血尿素氮及血肌酐在正常值范围即可诊断。糖尿病肾病(DN)分期标准参照Mogensen标准，早期DN属于Ⅲ期，亦归为糖尿病早期肾损害。

1.2.2 中医辨证标准 根据2011年中华中医药学会发布的《糖尿病肾病中医防治指南》中关于DN四大主证中的气阴两虚型中相关症状制定：症见尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。

1.3 纳入标准 纳入：符合DN早期中医、西医诊断标准者。

1.4 排除标准 排除：1)非DN原因导致的尿微量白蛋白增加的情况，如其他肾脏疾病、原发性高血压等引起的肾功能改变；2)DN早期有严重心脏、肝脏疾病或合并其他严重的原发性疾病，或精神病患者；3)近一个月内有糖尿病酮症酸中毒以及严重感染者；4)罹患系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、类风湿性关节炎等疾病可能引起肾损伤而干扰本研究结果的患者；5)年龄在30岁以下或80岁以上者，妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女。符合以上任一条即可排除。

1.5 指标检测 1)比较受试者年龄、性别、病程、舌象、脉象等基础资料；2)采用奥林帕斯AU2700全自动生化仪及RT-6100酶标仪检测血清空腹血糖(FPG)、血清空腹胰岛素(FINS)、肾功能、糖化血红蛋白(HbA1c)，CysC、MCP-1、IL-6、TNF-α 水平。试剂盒购自上海晶天生物科技有限公司，实验步骤按说明书进行操作。

1.6 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件建立数据库，计量资料用(±s)表示，并进行正态性检验及方差齐性分析，若数据符合正态分布及方差齐，2组间比较采用两独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，多组间均数的两两比较采用q检验；若计量资料不符合正态分布及方差不齐，则采用多个独立样本比较的秩和检验；对计数资料用绝对数和相对数(%)表示，采用R×C列联表的 χ2检验；CysC与炎症因子的相关性采用多元线性分析及多元逐步回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 NA、NC组受试者的性别、年龄构成比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1—2。

表1 2组受试者性别分布比较

表2 2组受试者年龄和病程比较(±s)

表2 2组受试者年龄和病程比较(±s)

组别 年龄/岁 t P 病程/年 t P NA 55.0±10.4 2.167 0.119 6.4±5.1 -1.238 0.220 NC 55.5±9.4 -

2.2 空腹血糖及肾功能 NA组与NC组空腹血糖(FPG)、餐后两小时血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但血尿素氮(BUN)与血清胱抑素C(Scr)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.3 血脂 NA、NC组比较，血清胆固醇(TC)水平差异无统计学意义(P＞0.05)；与NC组相比，NA组的甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平差异有统计学意义(P＜0.05)。说明2型糖尿病早期肾损害气阴两虚型的TG、LDL-C、HDL-C水平明显高于健康对照组，因此TG、LDL-C、HDL-C可能是2型糖尿病早期肾损害的危险因素。见表4。

2.4 CysC与炎症因子 与NC组比较，NA组的CysC、IL-6、TNF-α、MCP-1 水平明显升高，2 组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。由此说明2型糖尿病早期肾损害患者气阴两虚型CysC、IL-6、TNF-α、MCP-1水平高于健康对照者。见表5。

2.5 气阴两虚组各指标多元相关分析及多元线性回归分析 在气阴两虚组(NA组)中，CysC水平不仅与IL-6水平呈显著负相关(r=-0.514，P＜0.01)，还与 FPG水平呈负相关(r=-0.324，P＜0.05)；TG水平与HDL-C水平呈显著负相关(r=-0.514，P＜0.05)，与 FPG及 HbA1c水平呈显著正相关(r=0.378，P＜0.05)(r=0.511，P＜0.01)；2hPG 与FPG呈显著正相关(r=0.557，P＜0.01)；其他指标之间无明显相关性(P＞0.05)。分析以CysC为应变量，对气阴两虚组检测指标做多元逐步回归分析，结果自变量IL-6(偏回归系数B=-0.006)有统计学意义(P＜0.05)，二者的回归方程为Y=2.104-0.006X。故由以上可知，IL-6的决定系数R2=0.264 196，说明应变量CysC的变异有26.42%可以由自变量IL-6决定。见表6-7。

表 3 2 组受试者 FPG、2hPG、H bA1c及肾功能比较(±s)

表 3 2 组受试者 FPG、2hPG、H bA1c及肾功能比较(±s)

注：＊表示与NC组比较P＜0.05

组别 例数 FPG/(mmol·L-1) 2hPG/(mmol·L-1) HbA1c/% BUN/(mmol·L-1) Scr/(μmol·L-1)NA 40 9.26±3.06＊ 18.28±5.27＊ 9.08±2.38＊ 5.33±1.64 72.80±20.55 NC 40 5.13±0.81 6.75±0.89 5.43±0.69 4.75±0.89 73.25±10.90 F - 39.614 99.999 50.942 2.814 0.551 P - 0.000 0.000 0.000 0.064 0.578

表4 2组受试者血脂比较(±s) mmol/L

表4 2组受试者血脂比较(±s) mmol/L

注：＊表示与NC组比较P＜0.05

组别 例数 TC TG LDL-C HDL-C NA 40 4.21±1.04 2.02±1.48＊ 2.66±0.79＊ 1.05±0.34＊NC 40 4.16±0.30 1.02±0.39 2.03±0.63 1.27±0.24 F - 0.774 8.520 8.531 6.840 P - 0.463 0.000 0.000 0.002

表5 2组受试者CysC与炎症因子比较(±s)

表5 2组受试者CysC与炎症因子比较(±s)

注：＊表示与NC组比较P＜0.05

组别 例数 CysC/(mg·L-1) IL-6/(ng·L-1) TNF-α/(ng·L-1) MCP-1/(ng·L-1)NA 40 1.45±0.15＊ 100.85±12.10＊ 151.12±17.78＊ 207.46±25.76＊NC 40 0.50±0.18 32.14±13.02 51.59±20.51 72.42±23.63 F-310.313 321.305 294.588 296.932 P-0.000 0.000 0.000 0.000

表6 气阴两虚组(N A组)各检测指标多元相关分析

表7 气阴两虚组(N A组)各检测指标多元线性回归分析

3 讨论

近年来，2型糖尿病(T2DM)的发病率呈逐年上升趋势，T2DM进展到糖尿病肾损害的时间大约为每3～4年进展1期，比1型糖尿病(每5年进展1期)发展快［5］。因此，探讨T2DM早期肾损害发病与发展的危险因素，对中西医结合防治糖尿病肾病具有重要意义。

中医认为糖尿病肾病属“消渴”“水肿”“尿浊”“关格”“虚劳”等范畴。DN早期病机以气阴不足，脾肾两虚为主，“消渴”是本虚标实证，阴虚谓之本，燥热谓之标，日久不愈则气阴两虚。肾为先天之本，肾阴阳亏虚是T2DM早期肾损害的中医表现［6-7］。赵进喜［8］认为糖尿病肾病在中医上属于“消瘅”范畴，糖尿病肾病早期属于“肾消病”，中医本虚证型见阴虚型(气虚、阴虚亦可同见)、阳虚型(气虚、阳虚亦可同见)、阴阳俱虚型(阴虚、阳虚、气虚亦可同见)［8］，此外《灵枢·本藏》篇曰：“脾脆，则善病消瘅易伤”，我们认为脾为后天之本，脾阳(气)亏虚，亦是T2DM早期肾损害的中医表现。程益春［9］认为气阴两虚兼瘀血是糖尿病肾病早期发病的主要病机，气阴两虚发展的必然结果是阳虚，脾肾阳虚，水失运化。叶景华［10］把糖尿病肾病Ⅰ、Ⅱ期归为早期；Ⅲ、Ⅳ期归为中期；Ⅴ期归为晚期，并认为糖尿病肾病早期以气阴两虚和肝肾阴虚为常见证，属于Ⅰ、Ⅱ期；中期以脾肾气阴两虚和脾肾气阳虚为常见证，属于Ⅲ、Ⅳ期，现代医学将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期归为DN早期，由此我们认为DN早期包括气阴两虚与脾肾阳虚证，值得我们注意的是，阳虚做为DN发展的质变，与Ⅲ期临床出现持续微量蛋白尿相符合的，因此对DN早发现、早诊断、早治疗也符合中医“未病先防，既病防变”这一“治未病”思想的。

近年来大量研究表明，糖尿病肾病是一种慢性炎性状态，“炎”为现代医学病理状态，此字乃两火相加而成。很多医者认为其病性为热，属于热证，盲目使用苦寒泄热与清热解毒之方，致使贻误病机或加重病情，故不是所有的炎症都属于热证，炎症有急性与慢性之分。中医认为临床上急性炎症多属于热证、表证、实证；而慢性炎症多属寒证、里证、虚证［11-12］。糖尿病肾病早期气阴两虚证以阴虚为主兼见气虚，阴虚则热，为虚热证，这对探讨糖尿病早期肾病的发病机制，预防与指导中西医临床用药具有重要意义，但目前尚无研究对此加以说明。本课题主要观察了气阴两虚型2型糖尿病早期肾损害炎症因子IL-6、TNF-α、MCP-1的表达与CysC的相关性，研究发现，气阴两虚型炎症因子及CysC水平比健康对照组均高，差异具有统计学意义。目前，CysC已经被公认为糖尿病早期肾损害诊断的敏感指标而广泛应用于临床［13-15］，白介素6(IL-6)是由纤维母细胞、血管内皮细胞等多种细胞合成的，通过体液和细胞免疫功能影响炎症的一种多功能细胞因子；正常状态下IL-6有利于胰岛功能的行使，是其促进因子，病理条件下会损伤胰岛功能，IL-6可以通过调节胰岛素的分泌及增加毛细血管通透性，能使基底膜处带负电荷的糖蛋白降解而出现蛋白从血浆中渗漏，进而促进DN的发生发展［16-17］。本研究发现气阴两虚型糖尿病早期肾损害CysC水平与IL-6水平呈中度负相关，为进一步探讨二者之间的关系，我们以CysC为应变量，对气阴两虚组检测指标做多元逐步回归分析，结果发现自变量IL-6有统计学意义，且IL-6的决定系数R2=0.264 196，说明IL-6与CysC可能存在因果关系，应变量CysC的变异约有26.42%是由自变量IL-6所决定的。

TNF-α主要是由单核-巨噬细胞产生，在肾固有细胞中也有表达，TNF-α的异常升高可使肾小球局部微血管通透性改变，有研究证明在糖尿病肾小球微血管病变的早期，血清TNF-α水平已明显升高，这充分说明TNF-α过度表达参与了肾小球微血管通透性的改变［18］，并且研究认为血清TNF-α升高与DN的严重程度密切相关［19］。MCP-1是由多种细胞分泌，如人血管内皮细胞、正常肾小球内皮细胞、成纤维细胞等分泌的对单核-巨噬细胞有趋化和激活作用的趋化因子［20］，是介导糖尿病肾损伤的一个关键细胞因子。有研究表明［21］，在DNⅢ期血与尿中的MCP-1明显升高，并随着病情加重而进一步升高，以上研究证明MCP-1能够反映肾脏损伤程度。本研究发现糖尿病早期肾损害气阴两虚型患者的TNF-α与MCP-1水平均比健康对照组高，差异有统计学意义，说明TNF-α与MCP-1参与了糖尿病肾病早期的发生发展。

综上所述，CysC、IL-6、TNF-α、MCP-1 在 T2DM早期肾损害气阴两虚型的发病中起着重要作用，IL-6与CysC可能存在因果关系，IL-6可能是气阴两虚型2型糖尿病早期肾损害的危险因素。