儿童肝母细胞瘤综合治疗疗效观察及预后因素分析

迭小红 罗庆 康权

【摘要】目的：探究我院肝母细胞瘤治疗效果及影响预后相关因素。方法：回顾我院2010-2016年收治的肝母细胞瘤患儿临床资料，SPSS19.0分析治疗及预后情况，Kaplan-Meier（K-M）法计算生存率并绘制生存曲线，Log-rank检验进行各因素组间生存率比较，分析治疗效果及预后相关因素。结果：69例患儿经治疗后有效治疗48例（69.6%），其中完全缓解39例（56.5%），部分缓解9例（13.1%），疾病稳定3例（4.3%），疾病进展18例（26.1%）。随访至2016年12月31日总生存率约65%。通过K-M单因素分析提示：手术、PRETEXT分期及肿瘤远处转移是HB预后的独立影响因素；术前化疗不是影响HB预后的独立因素。结论：儿童肝母细胞瘤经手术结合化疗等综合治疗疗效得到肯定；手术、PRETEXT分期及远处转移是影响肝母细胞瘤患儿预后的重要因素，并用于预后的预测。

【关键词】肝母细胞瘤；儿童；预后；手术

肝母细胞瘤（Hepatoblastoma，HB）是儿童尤其是婴幼儿时期最为常见的原发性肝脏恶性肿瘤，约占儿童肝脏原发性恶性肿瘤80%[1]，约占肝脏肿瘤50%，儿童恶性肿瘤的1.3%[2]。该病恶性程度较高，可以通过血液及淋巴系统途径全身广泛转移。随着新型化疗等相关辅助治疗的运用，目前总体5年生存率达70～80[3]。但因HB缺乏特异性临床症状，临床上明确诊断时大多处于Ⅲ、Ⅳ期或有远处转移，治疗较为棘手。本研究回顾分析我院收治HB患儿临床特点及疗效，分析其预后相关因素，为临床研究及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

搜集我院2010-2016年诊断肝母细胞瘤患儿共106例，其中男性73例，女性33例。年龄最大15岁，最小24天，其中5岁以下占91.5%。首诊症状其中以腹部包块就诊的57例，腹胀就诊24例，腹痛10例，体检发现8例，厌食、呕吐、腹泻3例，发热2例，咳嗽、面色苍白各1例。排除放弃治疗和诊断后未在我院治疗患者，最终纳入统计分析69例。

1.2 诊断及分期

根据国际儿童肿瘤协会组PRETEXT分期；根据组织病理学诊断标准确诊，对于巨大肿瘤无法手术切除获取病理诊断的采取肝穿刺病检或肝脏影像学及实验室检查进行临床诊断。

1.3 治疗方法及评估

治疗以手术、化疗为基础治疗，据病情选择介入等补充手段。疗效评估f4l采用完全缓解（CR）；部分缓解（PR）；疾病稳定（SD）；疾病进展（PD）进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件分析数据，采用Kaplan-Meier对患儿生存率及预后因素进行分析，并绘制生存曲线，组间生存率采用Log-rank进行检验，以P<0.05为差异有统计学意义。随访时间自临床诊断起至2016年12月31日，采用门诊或电话随访。

2 结果

2.1 临床结果分析

106例诊断肝母细胞瘤患儿男：女为2.2：1，中位年龄1岁。纳入研究的69例患儿中PRETEXT分期：Ⅱ期10例（14.5%）；Ⅲ期30例43.5%）；Ⅳ期29例（42%）。54例患儿行手术、化疗等综合治疗方式，其中17例患儿采用手术+术后化疗，37例患儿采用化疗+手术+化疗等综合治疗；巧例患儿未行手术（非手术治疗），采用化疗、介入等综合治疗；69例患儿中有39例患儿有肿瘤远处组织器官转移，占56.5%。

2.2 临床疗效

本研究69例患儿，经治疗后完全缓解39例，占56.5%；部分缓解9例，占13.1%，疾病稳定3例，占4.3%，疾病进展18例，占26.1%。治疗有效率69.6%。治疗有效患儿中手术患儿占45例，占有效治疗的93.9%.

2.3 生存分析

对69例我院治疗患儿进行生存分析，如图1，69例肝母细胞瘤患儿5年生存率约65%，95%可信区间为5474月。

2.4 预后因素分析

2.4.1 手术治疗

如图2示，手术治疗组95%可信区间为5272月，非手术治疗组95%可信区间为5-12月，手术组生存时间明显较非手术组长，经Log-rank法检验，P<0.05，故两者生存时间差异有统计学意义。K-M单因素分析提示：手术治疗是HB患儿治疗预后的重要因素。

2.4.2 术前化疗

如图3示，术前化疗组生存时间95%可信区间为34～64月，术前未化疗组生存时间95%可信区间为45～80月，经Log-rank法检验，P=0.083，P>0.05，无统计学意义。K-M单因素分析提示：术前化疗不是HB患儿预后的单独影响因素。

2.4.3 肿瘤分期

如图4所示，随分期增高生存率下降，经Log-rank法检验，P=0.012，P<0.05，三组生存时间差異有统计学意义。K-M单因素分析提示：肿瘤分期是影响HB患儿预后的因素。

2.4.4 肿瘤远处转移

如图5示，有远处转移组生存时间95%可信区间为32～62月，无转移组生存时间95%可信区间为62～84月，经Log-rank法检验，P=0.048，P<0.05，表明肿瘤转移在生存时间差异有统计学意义。K-M单因素分析提示：肿瘤转移是HB患儿预后的影响因素。

3 讨论

最新文献报道，肝母细胞瘤（Hepatoblastoma，HB）好发于婴幼儿，男：女约为3：1-2：1，5岁以下发病超过90%，多以腹部包块起病。我院诊断HB患儿中5岁以下占91.5%，男：女为2.2：1，以腹部包块起病57例（53.8%），与目前流行病学报道基本一致。

随着世界肝母细胞瘤协作组的开展与普及，HB的研究及治疗取得了很大进步[5]。目前，HB的主要以手术联合化疗等综合治疗，文献报道，HB的5年生存率达70～80%，疗效显著提高[6]。本研究随访5年总生存率为65%，较国内统计数据低，分析原因可能是本研究中Ⅲ期、Ⅳ期患儿所占比例较高（85.5%），导致总生存率有所下降。回顾本中心共诊断106例HB患儿，完成治疗的仅69例，能坚持治疗率较低（65%），主要是部分患儿家属因患儿确诊时病情较重、肿瘤较大、分期较高而无一期手术指证并放弃进一步治疗。但尽管对于晚期（Ⅲ/Ⅳ期）HB患儿预后较差，本研究表明，经治疗后总生存率生存时间95%可信区间为54～74月，因此，即使患儿诊断时临床情况较差，但仍有治疗价值，这部分患儿应当采用多方法综合、长期、规范化治疗以延长患儿的生存时间。

手術治疗、肿瘤分期、病理类型及肿瘤远处转移均为HB患儿预后的重要影响因素[7]。本研究中患儿从Ⅱ期到Ⅳ期，通过K-M生存分析随访5年Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期总生存率分别为100%、70%、43%，总生存率随分期增大呈明显下降趋势，证实PRETEXT分期较高的患儿预后较差，差异具有统计学意义，表明PRETEXT分期是HB预后的独立因素之一。因此，早期诊断对于提高患儿生存时间及预后具有重要意义。

HB以血液循环转移最为常见，先前研究表明在HB患儿肺部是最常见转移部位，其次为肝内转移、骨、腔静脉血栓等[8]，文献报道，发生转移的HB患儿5年生存率仅有20%左右，发生转移的HB患儿仍然是目前治疗的一个难题，其预后明显低于无远处转移者[9]，本研究69例HB患儿，肺部转移22例、肝内转移8例、下腔静脉、右心房、肝门静脉瘤栓4例、肝门、腹腔淋巴结4例、胸骨I例，其结果与文献报道基本一致。对69例患儿肿瘤远处转移进行生存曲线单因素分析可见，发生远处转移患儿生存时间95%可信区间及生存率均较未发生转移患儿低，差异有统计学意义，证实肿瘤远处转移是HB患儿预后独立影响因素。

手术切除肿瘤是HB治疗的关键[10]。本研究69例患儿中，54例患儿行手术结合化疗等综合治疗，15例患儿因失去手术机会或家长拒绝手术等原因采用非手术治疗，对其是否手术预后进行分析发现，手术治疗组患儿生存时间明显较非手术组长，差异具有统计学意义，故证实手术切除肿瘤治疗对预后影响重大。本研究对术前化疗分析结果提示两组间差异无统计学意义，与部分文献报道不相符[10，11]，故需要更多实验数据证实。

综上，手术、PRETEXT分期及肿瘤远处转移均为肝母细胞瘤预后独立影响因素，掌握肝母细胞瘤临床特点并尽早明确诊断、分期及治疗，进一步优化治疗方案，多学科联合治疗，对于不同危险度分组的患儿应予以相应强度的治疗，以提高HB患儿的长期生存率。

参考文献

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