团体认知行为治疗对精神分裂症患者社交技能的康复影响

李江婵 陈年梅 郭隆润 黄冬华

精神分裂症患者临床症状治愈后，等待他们的康复治疗就是回归正常的社会生活。慢性精神分裂症患者社会功能缺陷率较高(占92.8%)，主要原因应该与疾病本身的严重性质及预后不良难以适应社会生活、社会功能受损明显相关[1]。社会功能良好意味着具有良好的和人交往的能力。人际交往能力意味着一个人是否能够将自己的内心思想表现出来，并让他人能够清楚地了解自己的想法，和理解他人的表达，这将直接证明其社会适应的程度。很多患者出院之后的生活就是躲在家里，不出门，不工作，甚至没有正常的与家人交流的能力。Bellack[2]将精神分裂症患者社交技能缺陷的表现概括为：不会主动发起谈话、难以表达自身情感和解决现实问题的能力差等多个方面。 Mueser等[3]研究也发现，大约50%的精神分裂症患者持续表现出社交技能缺陷。对住院精神障碍患者进行训练和再训练，以减轻疾病因素所造成的后果，尽量改善其社会功能，提高精神障碍患者的能力，恢复或最大限度地发挥其功能水平，进而使精神障碍患者获得平等的权利参与社会生活，是我们康复治疗中的重中之重。因此，社交技能能力的提高对精神分裂症患者来说很有意义。本文旨在探讨团体CBT治疗模式对康复期精神分裂症患者社交技能的疗效评估，进一步提高其生活质量，促进治疗预后的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年2月—2017年10月在江西省赣州市第三人民医院住院的康复期精神分裂症患者60例。其中男31例，女29例；年龄19～55岁；病程0.8～8.6年。随机将纳入对象分为研究组和对照组，各30例。两组在年龄、性别、病程上比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合精神障碍诊断与统计手册(DSM-5)第五版中精神分裂症谱系及其他精神病性障碍诊断[4]; ②病情稳定，自知力恢复正常，能够表达自己的意愿。排除标准：①重性精神疾病；②器质性疾病引发的精神障碍。

1.2 方法

两组均为康复科接受常规团体康复训练项目的入组患者，如生活能力自理，常规团体心理治疗，认知知觉训练等常规康复训练项目。再此基础上研究组给予团体认知行为治疗，给予评估、反馈；而对照组则接受常规康复训练项目，给予评估，反馈。

1.2.1 团体认知行为治疗

团体认知行为治疗(Cognitive-Behavioral-Therapy in Groups)是采用一些团体认知行为技术包括合作经验、指导发现和苏格拉底对话来围绕对团体治疗主题信念支持、情绪反应、行为结果进行干预的团体过程[5]。 CBT的核心理念是引导患者认识疾病，监测和评估自己的思维、情绪和行为，以及学习一切能改变认知行为系统的技术策略[6]。因此团体CBT是比较注重团体过程，团体过程中展现多方面因素可以带动整个团体动力，达到治疗目的。这些因素包括乐观、包容性、团体学习、自我关注的转移、不良人际关系模式的调整、团体凝聚力、团体设置中情感过程。认知行为治疗认知策略贯穿在团体治疗整个过程中。①联结关于情境的想法和情绪；目标就是帮助患者把具体事情和想法联系起来，为后面的情感表达做铺垫。强调改变情绪首先改变想法的重要性。②收集认知中扭曲的想法、观念等。使用苏格拉底对话，学会质疑自己的想法，识别认知歪曲，如妄下结论、选择性注意、过分概括、最大化或者最小化、私人化等。③聚焦于团体因素包括凝聚力和转移自我关注进行实验。④探索潜在的信念和假设。⑤进行行为策略的尝试和角色扮演[7]。

本次团体CBT 治疗步骤。①第一次会谈：概述团体活动内容、目标并确定基本原则；建立治疗联盟，包括治疗师在内的团体成员介绍，讨论团体目标：帮助大家更好地在人际交往方面有所提升，进一步提高康复之后的生活质量。确定以每周2次的团体形式，每次50 min，共16次。介绍这个团体的主题是围绕人际交往方面，干预的总体目标就是认知行为技术应用于对社交障碍的治疗。分别在治疗前、治疗4周后、8周后对团体成员的精神症状、社交方面进行评估。确定团体基本原则：问候、回顾上一次治疗内容、分享参与者反馈、布置团体外的家庭作业。②前5次的重点内容就是团体成员间建立和谐的关系、提供有关人际交往的宣教和探讨社交有关内容。第一，团体成员观看电影《美丽心灵》片段，影片部分描述了患精神分裂症男主角在校、工作之后、治疗之后的人际交往表现，治疗师时常要暂停播放，以便团体成员讨论自己、讨论影片中的人是否与自己相似的经历。第二，通过影片鼓励团体成员讨论自己的社交障碍经历，治疗师可以从中引导出对人际交往的一般主题讨论，比如行为回避、情感苦恼、消极想法等体验。最后治疗师对人际交往的重要性、如何适应康复住院后的社会生活等一系列的主题的总结。③第6、7、8次：讨论人际交往中的ABC模式，能理解A：个体对社交的信念包括消极、自动思维等；B：社交反应带给个体的结果；C：这些行为分析帮助团体成员了解社交功能是如何在特定场合让自己形成当前的行为回避、情感苦恼等结果的。④第9、10次：增加和减少社交行为的讨论。如在什么场合或者什么事情会导致自己减少社交行为；什么让自己愿意动起来，增加自己的社交行为了。⑤第11、12次：关于社交过程中情感苦恼的讨论。对于情感这方面的感受，鼓励患者表达在社交行为中的情绪体验，以及造成什么样的ABC模式循环，更糟的还是更好的。⑥第13、14次：接下来的会谈都会围绕应对社交行为的策略展开，包括更好地理解什么让自己更糟或者更好。要求每个成员选择自己可以使用的其他应对策略，并记在简明流程表上。⑦第15、16次：讨论一贯有效的策略是什么(可能每个人不同，只要有效，一直鼓励)？在什么场合有效；总结简明流程表上的发现；要求成员评定每个策略并确定是否有一致性。完成清单后，进行角色扮演，如果不成功，就继续选择其他策略，这一过程需要全体成员的反馈和帮助。

1.2.2 评估工具 ①社交回避及苦恼量表(SAD)：由Watson及Friend于1969年制定的，含有28个条目，其中14条用于评价社交回避，14条用于评定社交苦恼。评分采用“是-否”方式，内部一致性相当高，均值与条目-总的相关系数均值是0.77。②阳性阴性症状量表(PANSS)：是Kay，Opler和Fiszbein于1987年制定的主要用于评定精神症状的有无及各项症状的严重程度。组成由阳性量表7项、阴性量表7项和一般精神病理量表16项组成，共30项。PANSS的每个项目都有定义和具体的7级操作性评分标准。按其精神病理水平递增的7级评分：1：无；2：很轻；3：轻度；4：中度；5：偏重；6：重度；7：极重度。本文数据分析收集指标采用症状群分：为组成症状群得分之和。量表作者归纳了6组症状群：①反应缺乏；②思维障碍；③激活性；④偏执；⑤抑郁；⑥补充性(攻击性)。来评估入组对象的精神症状得分[8]。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 两组间不同时间点社交回避及苦恼量表得分比较

回避因子得分和苦恼因子得分在各个时间段上比较，time的P<0.01，说明随着时间的变化，社交回避因子得分有统计学差异。组别P<0.05，在分组上比较也有统计学差异。见表1。

表1 两组间不同时间点社交回避晃苦恼量表得分比较 (n=30,±s，分)

2.2 阳性阴性症状群与社交回避与苦恼得分的相关性分析

各症状群得分中，与社交回避与苦恼得分均呈直线正相关(P<0.05)，其中抑郁得分与社交回避及苦恼有显著相关。见表2。

表2 阳性阴性症状群与社交回避与苦恼得分的相关性分析 ±s)

2.3 阳性阴性症状群得分与社交回避及苦恼得分的多元线性逐步回归分析

以社交回避及苦恼得分为因变量，阳性和阴性各个症状群得分为自变量，进行多元线性逐步回归分析。结果显示抑郁及激活性症状是影响社交回避及苦恼的因素，也就是说抑郁症状、激活性与被解释变量间的线性关系显著，意味着抑郁症状减轻，对患者社交行为有着很重要的影响。见表3。

表3 阳性阴性症状群得分与社交回避及苦恼得分的多元线性逐步回归分析

注：F=8.825，P<0.001,R2=0.210，-代表无此数据

3 讨论

3.1 精神分裂症与社交技能的关系

有学者在研究精神分裂症的支持治疗时，对患者治疗需求的研究发现社交功能是精神分裂症患者最关注的问题之一。社交技能模式理论(Social Skills Mode1)将社交技能总结为以下3方面：接受技能(Receiving Skills)、处理技能(Processing Skills)和表达技能(Expressive Skills)。接受技能指准确判读社交信息的能力，包括对表情、声调、姿势和谈话内容、上下文关系等的察觉判断；处理技能包括对社交信息的分析，以及对当前信息和历史信息(包括对方以前的社交行为方式和自己的社交经验)的整合；表达技能是指合理的语言表述、恰当的姿势、表情、动作等[9]。精神分裂症痊愈的理想状态是患者恢复由疾病带来的精力和体力的降低，达到比较好的健康状态，更重要的是能恢复患者的社交能力，建立良好的人际关系，社会适应能力接近或达到正常人[10]。因此，能顺利表达自己的意愿，完成人与人之间的交流是一个精神分裂症患者能否很好地回归社会生活的很重要的标志。已有文献研究社交技能训练对精神分裂症患者社会功能具有一定的促进作用，能有效改善患者处理家庭关系和日常活动的能力，减少社会退缩[11]。精神分裂症患者康复之后，面临着如何回归社会的问题。回归社会就意味着他们要与人打交道，因此社交技能训练是目前精神分裂症康复治疗中一个很受关注的问题。有相当多的文献研究精神分裂症患者怎样提高社交技能能力，其中团体CBT治疗对于精神分裂症患者来说是比较系统化的一种，整个团体CBT过程都会贯穿着认知、情感和行为3个方面的心理状态，可以直接干预患者整个心理过程。本研究结果显示，两组在不同时间点上社交回避及苦恼得分是有差异的，也说明着团体CBT治疗是可以提高社交技能能力。

3.2 抑郁与社交行为回避、苦恼的关系

住院精神病患者更是因为病情一般较为严重而长期“困居精神科病房，远离家人、脱离社会[12]，人际关系心理上乃是人与人之间的关系或是心理上的距离，其主要在认知、情感和行为3个方面，而3个相互联系的心理成分上，情感是最重要的成分[13]。个体在情感体验到的不满足与满足，直接影响着群体之间的交流。精神分裂症患者临床症状治愈之后，自知力恢复之后，会陷入一段时间的抑郁当中，如果不及时干预就会导致病情再次复发，也会直接影响着患者对事物的认知偏见，导致社交行为回避苦恼。本研究多元线性逐步回归分析显示，预测变量中抑郁症状、激活性因子影响着社交行为的改变。从而可以说明，有效关注患者抑郁情绪，可以有效干预社交行为。