院前解救方法对15例急性百草枯中毒者预后的影响

宁宗 陆华 张伊玲 丘瑛 李何朋 艾园园

中圖分类号 R969.4 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2018）13-1824-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.13.23

摘 要 目的：研究院前解救方法对急性百草枯中毒者预后的影响，证实黏土水混悬液用于院前解救的可行性。方法：采用回顾性分组对照研究，选取2013-2015年广西医科大学第一附属医院救治的15例急性百草枯中毒者，按照预后情况分为死亡组（n=9）和存活组（n=6），收集所有中毒者的性别、年龄、百草枯摄入量、服毒后至送入院的间隔时间、院前采取的解救方法（饮水催吐、口服黏土水混悬液催吐、手指抠喉催吐）、入院后30 min内的百草枯血药浓度，计算百草枯中毒严重指数（SIPP1=入院时首次检测所得百草枯的血浆浓度×服毒后至入院的间隔时间；SIPP2=百草枯摄入量×服毒后至入院的间隔时间），并进行比较。结果：与死亡组比较，存活组中毒者的性别、年龄、百草枯摄入量、服毒后至送入院的间隔时间和SIPP2差异均无统计学意义（P>0.05），但院前采取过解救方法的人数比例更高（P<0.05），入院后30 min内的百草枯血药浓度和SIPP1均更低（P<0.05）。存活组中毒者院前采取的解救方法包括口服黏土水混悬液催吐3例、饮水催吐1例、手指抠喉催吐1例；死亡组中毒者中有2例院前采取了饮水催吐。结论：对急性百草枯中毒者进行及时的院前解救能显著提高其预后效果，院前解救方法中口服黏土水混悬液催吐效果较好。

关键词 院前解救；急性百草枯中毒；严重指数；黏土；预后

ABSTRACT OBJECTIVE： To study the effects of pre-hospital rescue measures on the prognosis of acute paraquat poisoning patients， confirm the feasibility of clay water suspension for pre-hospital rescue. METHODS： In retrospective controlled study， 15 patients with acute paraquat poisoning were selected from the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University during 2013-2015， and then divided into death group （n=9） and survival group （n=6） according to prognosis situation. The information of poisoning patients were collected， involving gender， age， paraquat intake， the time from patients taking paraquat to admission to hospital， pre-hospital resuce measures （drinking water to induce vomiting， oral clay water suspension to induce vomiting， finger spitting to induce vomiting）， blood concentration of paraquat within 30 min after admission. The index of paraquat poisoning severity （SIPP1=blood concentration of paraquat at admission×interval between poisoning and admission；SIPP2=paraquat intake×interval between poisoning and admission）were calculated and compared. RESULTS： Compared with death group， there was no statistical significance in gender， age， paraquat intake， interval between poisoning and admission or SIPP2 of survival group （P>0.05）； the number of patients receiving pre-hospital rescue measure was higher （P<0.05）； the blood concentration of paraquat and SIPP1 were lower significantly within 30 min after admission （P<0.05）. Pre-hospital rescue measures of survival group included giving clay suspension solution orally to induce vomiting （3 cases）， drinking water to induce vomiting （one case） and scratching the throat with finger to induce vomiting （one case）. In death group， 2 patients drank water to induce vomiting before admission. CONCLUSIONS： Timely pre-hospital rescue measure can improve the prognosis effects of acute paraquat poisoning patients. Among pre-hospital rescue measure， it is a good method to give clay water suspension orally to induce vomiting.

KEYWORDS Pre-hospital rescue measure； Acute paraquat poisoning； Severity index； Clay；Prognosis

百草枯（Paraquat，PQ） 又名对草快，为联吡啶类化合物，化学名称为1，1-二甲基-4，4-联吡啶二氯物，为广泛使用的有机杂环类接触性脱叶剂及除草剂，在我国农村被广泛应用在多种作物上。急性百草枯中毒现象在我国依然十分常见，由于针对百草枯中毒没有特异性解毒剂和完善的治疗手段，中、重度中毒者的死亡率高达60%～70%[1]。死亡原因主要是严重肺损伤或者多脏器损伤（Multiple organ dysfunction syndrome，MODs）。笔者前期研究发现除了摄入量、救治时间可影响中毒者预后外，院前解救方法（包括手指抠喉刺激催吐，大量饮水或饮用肥皂水催吐）也是影响中毒者预后的重要因素[2]。笔者还发现广西地区常见的红壤土具有催吐的效果，本文在前期研究的基础上，增加了一种新的院前解救方法——口服黏土水混悬液催吐，拟通过本研究确认该方法是否能显著提高百草枯中毒者的预后效果。

1 资料

采用回顾性分组对照研究，选取2013-2015年广西医科大学第一附属医院救治的急性百草枯中毒者，中毒者应符合以下条件：明确临床诊断为百草枯中毒；中毒者经口服毒，并能提供所服用百草枯的物证；百草枯摄入量≥5 mL（中毒者口述估计）；中毒者抵达医院前是否得到急救措施方式（饮水、口服黏土水混悬液、手指抠喉催吐等）；入院后经中毒者或者家属知情同意检测血液中百草枯浓度。最后纳入研究的中毒者共15例，其中男性8例，女性7例，年龄15～59岁，按照中毒者的预后情况分为死亡组（n=9）和存活组（n=6）。

2 方法

2.1 基本情况

收集中毒者的百草枯摄入量、服毒后至送入院的间隔时间、院前采取的解救方法，院前解救方法包括：手指抠喉催吐、饮水催吐和口服黏土水混悬液催吐。

2.2 百草枯血药浓度的测定

入院后30 min内抽取中毒者静脉血，利用高效液相色谱法测定其百草枯的血药浓度。色谱条件[3]：色谱柱为Kromasil C18（200 mm×4.6 mm，5 μm），流动相为乙腈-水（含0.03 mol/L庚烷磺酸钠、0.24 mol/L磷酸）=3 ∶ 97（V/V，用三乙胺调pH值至2.0），检测波长为258 nm，柱温为25 ℃，进样量为20μL，流速为0.8 mL/min。LC-10ATvp高效液相色谱仪和SPD-6AV UV-VIS检测器均购自日本岛津公司；N2000双通道色谱工作站购自浙江大学智达信息工程有限公司。

2.3 中毒严重指数

按文献[4]中方法计算百草枯中毒严重指数（SIPP），其中SIPP1=入院时首次检测所得百草枯血药浓度×服毒后至入院的间隔时间；SIPP2=百草枯摄入量×服毒后至入院的间隔时间。SIPP值越高，病情越严重。

2.4 统计学方法

使用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验或非参数检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较使用Fisher精确概率法。所有P均取双侧检验，P<0.05表明差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 15例中毒者的基本情况

15例急性百草枯中毒者的基本情况统计结果见表1（表中院前解救方法A：没有采取解救；B：饮水催吐；C：口服黏土水混懸液催吐；D：手指抠喉催吐）。

由表1可知，存活的6例中毒者中，有3例的院前解救方法都是口服黏土水混悬液催吐，说明该方法可用作院前解救方法。

3.2 2组中毒者的指标比较

两组中毒者在性别、年龄、百草枯摄入量以及服毒后至入院的间隔时间等指标方面差异无统计学意义（P>0.05）；但在院前采取过解救方法的人数及比例、入院后30 min内的百草枯血药浓度以及SIPP1值方面差异具有统计学意义（P<0.05）。两组中毒者的指标比较见表2。

4 讨论

急性百草枯中毒者常见的服毒方式主要是经口服毒，本次研究的病例全部属于经口服毒的中毒者。在入院接受洗胃、血液灌流、激素及抗自由基药物等专业对症治疗前，两组中毒者血清中百草枯浓度存在差别，存活组中毒者入院后30 min内的百草枯血药浓度显著低于死亡组（P<0.05）。结合两组中毒者在采取过院前解救人数及比例上也存在显著差异，存活组的人数和比例均远多于死亡组，提示院前及时采取解救可以显著减少百草枯的吸收，降低中毒者入院后体内百草枯的血药浓度。虽然两组中毒者从中毒现场到抵达医院所花时间上没有显著差异，但是存活组中毒者的SIPP1值明显低于死亡组；另外由于两组中毒者的百草枯摄入量以及服毒后至入院的间隔时间无差异，导致两组中毒者的SIPP2值也无明显差异，说明两组中毒者的病情严重程度相当，但却出现两种截然不同的预后，这也提示了院前解救可明显提高中毒者的预后效果，其中口服黏土水混悬液是一种积极有效的方法。

影响百草枯血液浓度的主要因素除了百草枯的摄入量外，与百草枯在中毒者胃肠道被吸收的时间以及百草枯在体内被清除的时间关系密切。20%百草枯原液或者稀释的百草枯可以很快经过口腔黏膜、食道、胃、小肠和大肠吸收，其在肠道的吸收能力最强，体内主要分布在肺、肾、肝等脏器中[5-6]，极小部分的百草枯在体内被代谢成为其他产物。一般情况下，百草枯被肝代谢为单季铵盐（1.9%）、百草枯单吡啶酮（3.2%）、百草枯二吡啶酮（1.1%）[7]的比例较低，大部分仍然以原型经胆汁分泌，排泄到肠内进行二次重吸收，其余的主要经过肾排出体外[8]。虽然48 h后机体内残存的百草枯可以降低到原来的2%以下，但其对人体仍然有损害，只要百草枯血药浓度高于0.1 ?g/mL就有可能损害机体，甚至致死[9]。因此，尽早减少百草枯吸收进入血液是关键。

由于百草枯经黏膜吸收的速度快，尽早减少百草枯在胃肠道的吸收至关重要，院前解救最常见的方法是采取催吐方式，其可以减少胃肠道百草枯的吸收。但本研究结果提示，部分中毒者采取催吐后仍可以在血液中检测到较高浓度的百草枯，如表1中的5、9号中毒者。但从表1中也可以看出，10、11和12号中毒者均存活，且他们血清中的百草枯浓度均很低，均低于0.05 mg/L，其院前解救方法均为服用黏土水混悬液催吐。其中的黏土均为广西地区常见的红壤土，可兑水制成10%～20%混悬液，中毒者在服毒后分次饮入2 000～3 000 mL催吐。本研究结果提示，此方法可以有效减少百草枯的吸收。笔者进行的体外研究也证实[10]，广西地区4种黏土（红土、黄土、白陶土、稻田土）可以吸附人工胃肠液中99%以上的百草枯。有研究发现黏土的主要成分是蒙脱石[11-12]，还有SiO2、Al2O3、Fe2O3、CaO、MgO、K2O、Na2O等[13]，呈二价阳离子型的联吡啶类除草剂百草枯，可以被土壤中蒙脱石的金属离子选择性交换和吸附，其与各金属离子作用大小依次排列为Al3+>Fe3+>Cu2+>Ni2+>Co2+>Mn2+>H+>Ca2+>Mg2+。另外，二价阳离子型的百草枯可与土壤腐殖物质的两个COO—或一个COO—键及一个酚盐离子键直接形成离子键后被强烈吸附。虽然目前临床推荐的百草枯解毒吸附剂有漂白土和活性炭[14-15]，每100 g漂白土可吸附6 g百草枯，100 g活性炭可吸附8～10 g百草枯，但在院前解救现场是难以获取漂白土和活性炭的，但黏土的获得可能性还是较多的，国内也有针对不同土壤混悬液对救治急性百草枯中毒的研究报道[16-18]。因此，在院前解救方法中服用黏土水混悬液可以作为一种临时的急救方式，可有效吸附胃肠道的百草枯，减少其吸收。尽管在各种天然的黏土当中可能存在对人体不利的细菌、微生物等，但与百草枯对人体的危害性相比，这种临时应急措施还是利大于弊的。西药思密达的矿物成分为钙钠基蒙脫石[19]，该化合物为一种二八面体结构，系由天然钙基膨润土经提纯、钠化及相应的药物加工工艺制成，从另一角度也提示可以针对黏土进行提取和经过精细加工研制出新型的解毒药物[20]。

对百草枯急性中毒患者，现有的治疗方法包括对症支持治疗和药物治疗[21]，笔者认为早期的积极救治措施包括院前使用黏土制成口服悬液等措施进行催吐，可有效减少百草枯在胃肠道的吸收，提高中毒者救治的成功率。本次调查因所纳入的病例数有限，其研究及推广应用价值还有待将来收集更多的研究数据加以证实。

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（收稿日期：2018-02-08 修回日期：2018-05-09）

（编辑：邹丽娟）