《阴阳二十五人》《通天》中医体质学说的理论框架

刘佩东 安琪 史丽萍 陈泽林

摘要 《黄帝内经》是中国医学史上最早论述体质的医学文献，其中关于体质的条文散见于《素问·血气形志》《素问·异法方宜》《灵枢·阴阳二十五人》《灵枢·通天》《灵枢·逆顺肥瘦》等诸篇中，从不同角度进行论述和归纳。中医体质学说始终围绕《黄帝内经》奠定的体质学理论基础及基本架构，本文从《黄帝内经》原文入手，分析总结了其中关于体质理论构建的条文，尤其对《阴阳二十五人》和《通天》的体质学思维进行了系统剖析。

关键词 体质学；阴阳二十五人；通天；中医体质学说

Abstract Yellow Emperor′s Canon of Medicine is the earliest medical literature that discussed constitution in Chinese medical history. Content on constitution in Yellow Emperor′s Canon of Medicine is referring to Plain Conversation：Discussion on Blood， Qi， Body and Emotions， Plain Conversation：Discussion on Different Therapeutic Methods of Different Diseases， Spiritual Pivot：Twenty-five Types of People Divided According to Yin and Yang， Spiritual Pivot：Correspondence between Man and Nature， Spiritual Pivot：Abnormality， Normality， Obesity and Emaciation， and summarized and discussed from different perspectives. TCM constitution theory is always around the constitution theory foundation and basic framework of Yellow Emperor′s Canon of Medicine. This paper analyzed and summarized the original text about constitution theory building of Yellow Emperor′s Canon of Medicine， especially had a systematic analysis of constitutional thoughts in Spiritual Pivot：Twenty-five Types of People Divided According to Yin and Yang and Spiritual Pivot：Correspondence between Man and Nature.

Key Words Constitution theory； Twenty-five Types of People Divided According to Yin and Yang； Correspondence between Man and Nature； TCM constitution theory

中圖分类号：R229文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.015

《黄帝内经》（以下简称《内经》）是我国最早论述体质的医学著作，开启了中医学体质研究之先河，书中大量采用“质”“形”“素”“身”等词语来表示体质的含义，而且书中蕴涵的体质理论颇具特色，为现代中医体质学说的研究奠定了坚实的理论基础。《内经》中关于体质的条文散见于《素问·血气形志》《素问·异法方宜》《灵枢·阴阳二十五人》《灵枢·通天》《灵枢·逆顺肥瘦》等诸篇中，从不同角度进行论述和归类[1]。其中，《灵枢·阴阳二十五人》《通天》两篇中关于中医体质学的描述尤为具体，是《内经》体质学架构的主体。

1 《灵枢·阴阳二十五人》对体质的论述

1.1 以五行分体质

在诸多《内经》体质论述中，当首推《灵枢·阴阳二十五人》。其云：“天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之”。“先立五形金木水火土，别其五色，异其五形之人，而二十五人具矣”。其以五行分5类，每一类型下又以五行属性分出5种亚型，合计25种体质。王氏[2]称这种分类为五行归属方法，钱氏[2]称其为以五行为主线结合阴阳理论分类，其根本并无二至。其篇名之“阴阳”取自《灵枢·通天》中“太阳、少阳、太阴、少阴、和平”之意，在本篇中仅表示体质有差异的人，并非以“阴阳”划分体质类型，实则以五行为纲，划分5类，5类之中，又以五音五色属性及气血盛衰来次分5种体质，共计25种体质。此25种体质人的体格、形态、性格各不相同，如“土形之人，比于上宫，似于上古黄帝。其为人黄色，圆面，大头，美肩背，大腹，美股胫，小手足，多肉，上下相称，行安地，举足浮，安心，好利人，不喜权势，善附人也。能秋冬不能春夏，春夏感而病生，足太阴敦敦然。太宫之人，比于左足阳明，阳明之上婉婉然。加宫之人，比于左足阳明，阳明之下坎坎然。少宫之人，比于右足阳明，阳明之上枢枢然。左宫之人，比于右足阳明，阳明之下兀兀然”。见表1。

其气血盛衰在形体毛发上的区别亦尤为显著，如“足阳明之上，血气盛则髯美长；血少气多则髯短；故气少血多则髯少；血气皆少则无髯，两吻多画。足阳明之下，血气盛则下毛美长至胸；血多气少则下毛美短至脐，行则善高举足，足指少肉，足善寒；血少气多则肉而善瘃；血气皆少则无毛，有则稀枯悴，善痿厥足痹”。该篇还提到肤色的五行属性与形体五行属性的生克关系，“形胜色，色胜形者，至其胜时年加，感则病形，失则忧矣。形色相得者，富贵大乐”[3]。

1.2 辨体调摄、辨体治疗

《灵枢·阴阳二十五人》提出体质调摄应注重“年忌”，“当次之时，无为奸事，是谓年忌”。《灵枢》认为年忌之年，容易感受病邪，此时应当比平常更加注重言行举止，生活作息，谨慎调理身体。此时的辨体调摄不仅辨的是25种体质，更应当辨清所处之时与自身年忌的年限是否符合，调摄得当，则身体安康[4]。

《灵枢·阴阳二十五人》中还对不同体质的针刺治疗原则进行了详细的论述，如“审察其形气有余不足而调之，可以知逆顺矣”又“必先明知二十五人，则血气之所在，左右上下，刺约毕也”，25种人体内气血的顺逆、通滞情况皆有不同，应当分辨明确体内气血运行的差异才能不贻误病机，对应施治。这些都是对体质治疗的指导性阐述[5]。

《灵枢·阴阳二十五人》从体质分类到辨体施治，详述了《内经》中全面的中医体质观。现代学者钱氏[6]认为《灵枢·阴阳二十五人》是《黄帝内经》中最具代表性，亦较全面的体质分类及诊察调理原则之论述文，并通过对其内容与结构的深入全面剖析以及与《内经》其他相关章节的比对，勾画出一幅“中医体质分类最早的全景式构图”。张弛等更是以《灵枢·阴阳二十五人》的体质观结合经方思想，使中医体质学的辨治思维在2种维度上整合并完善。

2 《灵枢·通天》对体质的论述

2.1 以五态分类

《灵枢·通天》曰：“天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之，非徒一阴一阳而已也”。又“盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳和平之人。凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等”[3]。《灵枢·通天》认为一般人的体质有属太阴、少阴、太阳、少阳，阴阳和平之分，这五种类型的人，形态、筋骨强弱、气血盛衰各不相同。方亚利[7]将本篇中的分类法称之为神志分类法，这种说法并不准确。形体方面，五类人各有不同，如“少阳之人，其状立则好仰，行则好摇，其两臂两肘常出于背，此少阳之人也”。此外，《灵枢·通天》还对每种人的心理特征、性格及行为方式作出详细的论述，如“少阴之人，少贪而贼心，见人有亡，常若有得，好伤好害，见人有荣，乃反愠怒，心急而无恩，此少阴之人也”。详尽的描述了少阴之人贪图小利，有害人之心的性格及行为特点[8-9]。该篇不仅从形态、气血、性格、行为等方面对人的体质进行了论述，针对不同体质的人采用针刺治疗的注意要点进行了详细的论述，如“太阳之人，多阳而少阴，必谨调之，无脱其阴，而泻其阳，阳重脱者易狂，阴阳皆脱者，暴死不知人也”。

2.2 偏于病态、适于临床

《灵枢·通天》与《灵枢·阴阳二十五人》关于体质研究的落脚点迥异，在本篇中亦有明确表述，“众人之属，不如五态之人者，故五五二十五人，而五态之人不与焉。五态之人尤不合于众者也”。明确提出五态之人不属于阴阳二十五人，说明五态分类与阴阳二十五人分类是各自独立的2种不同分类法。此外，阴阳二十五人是对正常人的体质划分，而五态之人因其“尤不合于众者也”，而应当属于明显的病理状态，也正是因为如此，本篇中明确指出了五态之人针刺治疗的禁忌要点[10]。因此，相对于《阴阳二十五人》《通天》对于病理体质的论述要点更适用于临床辨证施治。

除《灵枢·阴阳二十五人》《通天》详细描述相关中医体质学内容外，其他章节亦有散在的记载。如《素问·异法方宜》提到“一病而治各不同”的原因是体质差异存在“地势使然”，表明人的体质形成与生活环境、地理习俗密切相关，如“西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也。其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内，其治宜毒药。故毒药者，亦从西方来”。是以西方的地理环境特点是“金石之域，沙石之处”；居民生活特点是“陵居”“不衣而褐荐”“华食而脂肥”；其致病及诊疗特点是“邪不能伤其形体，其病生于内，其治宜毒药”。本篇较为全面的论述了东、西、南、北、中央五地居民的地理环境、生活习惯及饮食结构等对人体体质构成的影响及与疾病形成的关系，并提出医者应当考虑到这些因素，从而采用合适的治疗方法，方能“各得其所宜”。这是《内经》中采用地域分类描述体质形成的经典著作[11]。还有《素问·血气形志》中以阴阳气血划分“夫人之常数，太阳常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多气多血，少阴常少血多气，厥阴常多血少气，太阴常多气少血。此天之常数”。《灵枢·逆顺肥瘦》中将人分为“白黑、肥瘦、小长”，如“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之，此肥人也”。

3 《内经》的体质学思维架构探析

根据《灵枢·阴阳二十五人》《通天》及其他相关章节对中医体质的描述，我们认为《内经》的体质学思维架构存在以下特点。

3.1 常、病者分而并见

《内经》中关于体质的分类是严谨的，人分常人和病态人，体质的分类既需要区分开来这两大类人，又需要明确这两大类人又将如何次分。《阴阳二十五人》是《内经》中体质分类最为严谨的一篇，“天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之”。由此可见此二十五人的分类方法既包含了正常人，也包含了病态人。后文中又以气血盛衰递次细分，以五行阴阳划分的二十五人中气血盛者为常人，气血偏颇者皆为病态人。《通天》将人之体分为5种，除却“阴阳和平之人”为常人，其余4种均为病态人。

3.2 阴阳为纲、气血为领

无论常人亦或者病态人，其体质划分需要一定的依据，所依之不同，便可形成不同的分类方法。《内经》关于体质的分类依据多种多样，但究其根本，多离不开气血阴阳。《阴阳二十五人》以五行划分的基础上，再以手足阴阳经归属划分成25种体质，如“足太阴敦敦然……阳明之下兀兀然”。其后再根据气血盛衰与形体毛发的关系，归纳体质之间的异同点，“手少阳之下，血气盛则手卷多肉以温；血气皆少则寒以瘦；气少血多则瘦以多脉”。《通天》更是直接以阴阳划分体质，而每一体质类型在疾病治疗时便是依据气血的多少来决定补泻的方法，“少阳之人，多阳少阴，经小而络大，血在中而气外，实阴而虛阳，独泻其经络则强，气脱而疾，中气不足，病不起也”。《血气形志》中更是直接论述人体六经气血的多少，“夫人之常数，太阳常多血少气……太阴常多气少血”。

3.3 以形态为干、以情志为支

《内经》中体质的分类方法虽然众多，但无论是复杂的《阴阳二十五人》，还是简单的《通天》，其体质类型都可以明确的从体貌特征、行为特点及性格心理加以定位和区分。如《阴阳二十五人》中“木形之人”的体貌特征是“苍色，小头，长面，大肩背，直身，小手足”，行为特点是“好有才，劳心，少力，多忧劳于事”，性格心理则是“佗佗然”。《通天》中“太阴之人”，其体貌特征是“黮黮然黑色，念然下意，临临然长大，腘然未偻”，行为特点是“好内而恶出，心和而不发，不务于时，动而后之”，性格心理是“贪而不仁，下齐湛湛”。辨别体质仅从形态特征辅以情志特点等来实现是《内经》体质理论的一大特点，简单、直观而实用。《血气形志》中更是以“形志”相互关系来辨别病生之所在，“形乐志苦，病生于脉……是谓五行志也”。《顺逆肥瘦》中以人体皮肤之黑白、形体之肥瘦，年龄之长幼来区分体质并因人施治[12]，如“广肩腋，项肉薄，厚皮而黑色，唇临临然”。

3.4 以针为主，治以补泻

中医体质理论的根本目的是掌握不同体质类型人群的异同点，明确其生理特性，阐明其病理规律，再予以治疗。《内经》中对不同体质致病的治疗方法主要运用针，根据其体质特征及阴阳气血的盛衰断其补泻，然后分而治之。如《阴阳二十五人》中“气有余于上者，导而下之；气不足于上者，推而休之……血气之所在，左右上下，刺约毕也”。《通天》中“审有余不足，盛则泻之，虚则补之，不盛不虚，已经取之”。此二者皆是运用针刺的方法，施以补泻，已达到调整气血阴阳的目的。而《异法方宜论》中并不独以针刺治之，因为地域的不同采用不同的治疗方法，如“东方之域……其治宜砭石”“西方者……其治宜毒药”“北方者……其治宜灸焫”“南方者……其治宜微针”“中央者……其治宜导引按跷”[13]。

4 小结

《灵枢·阴阳二十五人》无疑是《内经》中体质分类研究最为详尽的一篇，其分类方法科学，层次分明。起初以五行为纲分出五类典型人群，后每一行类比五音，每一音之下次分五类，以土形之人为例，则分为“上宫”“太宫”“加宫”“少宫”“左宫”；其一行之气足者，则类比“上宫”，是最标准和典型的土行之人，而其一行之气偏者，则比于“太宫”“加宫”“少宫”“左宫”，表示同属土行之人之间也有差别。这种分类法既归纳出了人群体质的共性，又体现出了同一类型体质人群中存在的差异性，使体质的判断更具灵活性和准确性。为了进一步描述气血与体质的关系，本篇除了以五行理论为纲外，还引入了阴阳理论，将每一种亚型归属本行表里阴阳经络，如“上宫”归属足太阴，“太宫”归属左足阳明之上，“加宫”归属左足阳明之下，“少宫”归属右足阳明之上，“左宫”归属右足阳明之下[14]。本篇在其后论述了手足三阳经气血盛衰与形体特征的关系，每一阳经之上下又有“血气盛”“血少气多”“血多气少”“血气皆少”“血气和”等不同情况，对应会有形体、毛发的生长状况的不同，因此，本篇中仅以阳经气血盛衰又可划分出37种不同类型。而在此基础上亦有“形胜色、色胜形”的情况发生，当形、色不相匹配，甚至相克时，其发病特点和注意事项在本篇中也有表述。因此，可以说《灵枢·阴阳二十五人》体质学思维呈现树状架构，名为“二十五人”，实则远远超出25种体质类型。这种严谨的思维结构在不同层次上均体现人群体质的共性与差异性，不拘泥于一种理论，不以一概全，充分体现了人群体质特异性的存在。分类方法严谨、层次分明，分类依据多样，包含了肤色、毛发、形体、行为、生活方式、性格特点等多种参考指标。同时阐述了不同体质人群的发病特点及针刺治疗要点[15]。可以说是迄今为止最完整、最系统的体质分类方法。

相比于《灵枢·阴阳二十五人》，《灵枢·通天》可以看做是前者的补充，前者主要探析的是正常人的体质特点，论述对象具有普遍性；而后者所述主要针对病理状态人（除阴阳和平之人外），是正常人群中并不常见的类型。因此前者在体质论述过程中主要注重不同正常体质人群的形体、行为等方面之间存在的差异，因为论述对象为正常人，因此不着重论述其发病机制及治疗；而后者所述的五态人是病理条件下的，因此更加注重其病态的心理行为特征，亦更详细的描述了其针刺治疗注意事项。

5 讨论

中医体质学现代研究使中医体质学更加简便易行，易于推广和普及。但在其被广泛推广应用的光鲜背后仍存在较大的问题。首先在体质辨识多是通过主观的问卷及量表而缺乏客观的指标及数据，以《中医体质分类与判定》标准[16]为例，判断某一体质类型仅通过7～8道主观问题便得出答案，其信度、效度是存在质疑的（实际运用中也有体现）；体质辨识的精确度较低，除平和质外，偏颇体质者几乎都存在多种体质倾向，而实际运用中不能规避其他偏颇体质的干扰，如研究对象为阴虚质和阳虚质，则是以阴虚、阳虚表进行分类入组，而其后期研究中并不能排除实验对象可能存在的血瘀质、痰湿质等对其结果的影响，且存在其他偏颇体质对研究对象的体质构成占主导地位的可能性；体质应用的研究多为单一体质类型或单一疾病，缺乏体质状况整体研究，比如当前体质学研究多集中在阴虚、阳虚、痰湿等少数集中体质类型上，鲜有9种体质系统研究。

现代中医体质学脱胎于《内经》，但并未完全保留和传承《内经》体质思维的优势和特点，简便易行的同时，不能丧失掉精确度和可信度，随着中医学的不断推广，中医体质学说的理论及实践基础逐步成熟，应当更多的从经典中汲取隐藏或被忽略的先贤思想，继承中再予以创新，这才是中医体质学研究的未来之路。

参考文献

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