老年荨麻疹的特点与治疗选择

文/陈权

荨麻疹是以风团和瘙痒或伴随血管性水肿为主要表现的皮肤病。反复发作超过6周的荨麻疹划归为慢性荨麻疹，又分为慢性自发性荨麻疹和诱导性荨麻疹。老年人常伴发多种疾病和服用大量药物，使得慢性荨麻疹临床表现复杂，治疗具有一定的挑战性，因此应受到重视。

一、老年荨麻疹的特点

相对于其他年龄段患者，老年慢性自发性荨麻疹表现为风团更少，发生血管性水肿的比例也较低，较少合并皮肤划痕症，自体血清皮肤试验检查的阳性率较低。此外，老年慢性荨麻疹常与其他皮肤疾病合并存在，如湿疹或皮炎、瘙痒症、慢性单纯性苔藓、真菌感染等。

二、老年荨麻疹的药物选择

1.抗组胺药

应尽量避免使用第1代抗组胺药治疗老年性慢性荨麻疹，第2代抗组胺药由于不良反应少，是国内外指南推荐的一线用药。大部分慢性荨麻疹患者使用常规剂量的2代抗组胺药物能够较好地控制症状，针对常规剂量症状控制不理想的患者，推荐增加抗组胺药用量直至最高4倍常规剂量，大部分患者能够从中受益。代表药物有地氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定等。

（1）地氯雷他定：地氯雷他定与氯雷他定比较，可选择性阻断外周H1受体，易耐受，无心脏毒性，无嗜睡等不良反应。与受体的亲和力比氯雷他定强14～17倍。本药的半衰期长达27小时，可1次／d给药，口服后30分钟内可从血浆中测得其血浆浓度，起效快、副作用小，已成为治疗慢性荨麻疹的主要药物。

（2）左西替利嗪：左西替利嗪是盐酸西替利嗪的异构体，它保留了盐酸西替利嗪的主要药效学特征，即高效、高选择性外周H1受体拮抗剂，与中枢亲和力低，不易透过血脑屏障，中枢神经系统抑制作用低。同时有研究表明，左西替利嗪不仅有拮抗组胺的作用。还能抑制组胺和变态反应相关的多种炎症递质的释放，从而具有较广泛的抗炎作用。在治疗慢性荨麻疹中左西替利嗪使用频度占第二位。

（3）非索非那定：非索非那定是特非那定的酸性活性代谢产物，为高选择性的新型H1受体拮抗剂，无明显抗胆碱和抗5-羟色胺的作用，它的效率高、起效快、作用强、无心脏毒性。患者在服用非索非那定3～6小时后，可显著抑制组胺引起的潮红、风团、瘙痒等症状。治疗慢性荨麻疹位居第三位。据最新国际指南，常规剂量症状控制不理想的患者，可适当增加抗组胺药用量，大部分患者能够从中受益。但安全性和有效性研究，仅西替利嗪、左西替利嗪和地氯雷他定得到证实和认可。

（4）老年用药注意：2代抗组胺药中西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定和比拉斯汀等主要通过肾脏代谢，老年人肾功能不全者使用时应慎重。氯雷他定主要通过肝脏代谢，同时服用其他疾病治疗药物时，容易造成体内蓄积，特别是加大剂量时更应注意。对心律失常和心功能不全者，咪唑斯汀已经禁用；卢帕他定和依巴斯汀也被建议慎用。

2.联合用药

对于增加抗组胺药剂量仍然无法完全控制症状的难治性慢性荨麻疹，指南推荐在常规剂量抗组胺药物的基础上联合使用三线药物，例如环孢素、孟鲁司特、奥马珠单抗等；对于症状特别严重的患者，可以考虑短期（不超过10天）系统使用糖皮质激素治疗。但孟鲁司特是男性复发性心梗的危险因素，因此不建议超剂量用于老年患者。

老年人系统使用糖皮质激素更易诱发或加重如糖尿病、白内障、骨质疏松等。此外，老年人常服用非甾体类抗炎药，也需警惕合并使用糖皮质激素时消化道溃疡的发生。