医患沟通对医生刻板印象表达的的影响

王沛　尹志慧　罗芯明　叶旭春　柏涌海

摘要 从沟通频次与刻板印象传递性质的关系人手，以住院患者和尚未成为住院患者的大学生为被试，采用系列再生范式，利用10条4人再生链，探讨了医患沟通频次对医生刻板印象表达的影响。结果显示，与医生沟通频次高的住院患者在再生链的第2个位置传递医生的积极信息高于消极信息，但是经过4人的传递，住院患者对医生刻板印象信息的传递在积极信息与消极信息没有差异。而与医生沟通频次低的大学生在再生链的后期表现出传递医生消极信息的倾向。该结果表明：沟通频次能够调节有关医生的消极刻板印象的传递-与医生沟通频次高的群体在传递医生的刻板印象信息时，在传递的早期具有积极的倾向性；但经过多人传递之后，在效价方面已经没有倾向性；与医生沟通频次低的群体倾向于传递医生刻板印象的消极信息。

关键词 医患关系，医患沟通，沟通频次，刻板印象，系列再生范式。

1问题提出

近年来，医患关系一直是政府和公众关注的热点话题，其中，医患冲突已经成为我国医疗卫生体系中面临的一个突出问题。医患冲突是指因权利义务的不对等而导致医患双方目标、认识或情感的经常性不协调不一致状态，其本质上并不是医患双方的根本对抗，而是当双方过度使用权利或不尽义务时才会出现的一种对抗现象（凌子平，黎东生，2016）。不少研究发现，医患双方相互不信任是影响医患关系引发医患冲突的重要原因（戴倩丹，2008）。为什么当前医患沟通中双方往往相互不信任呢？医患双方彼此充满着消极的刻板印象是其中重要的影响因素。以往诸多研究表明，如果增进双方的友好接触与沟通，多了解对方的积极信息，就会改善对对方的印象和态度，削弱之前已形成的刻板印象的消极成分，进而增进人际信任感；反之，则会使双方对对方的态度趋于更加消极，降低信任感，乃至引发人际冲突（Butler&Cantrell;，1994；李德玲，卢景国，2012）。

作为对信息的分类加工和简化处理过程，刻板印象是对某个人类群体持有的知识、观念与预期的认知结构（王沛，张国礼，2008）。不管正确与否、积极或是消极，人们对某个群体的刻板印象都会直接影响对该群体及其成员的态度和行为（Glasman&Albarracin;，2006；Greenwald&Banaji;，1995）。大量群际接触的研究发现，通过让存在消极刻板印象的不同群体成员之间进行定期或长期的群际沟通，消极刻板印象能够得到有效抑制或消除（Ruseher&Hammer;，2006）。有关住院患者的调查显示，住院患者对医务人员满意度较高（王长霞，王红，2012）。在谈及“医生态度不好的原因”时，有58.65%的住院患者认为是“医生病人太多，工作太忙，太累”，并表示可以理解（赵玲，王燕，孙凤梅，刘文俊，吴学东，2011）。然而，在2012年哈医大实习医生“王浩被刺”事件发生之后，某著名网站论坛调查显示，竟然有约60%的网民（公众群体）对“王浩被刺”表示“高兴”，认为该医生被刺是“活该”，只有少部分人们表示“同情”和“悲哀”。显然，广大网民有这样的反应，与他们对医生群体的不熟悉息息相关。

以往研究虽然发现沟通可能有助于抑制消极刻板印象，进而提高沟通的有效性，但是缺乏直接和强有力的证据表明沟通频次与刻板印象的稳定关系。究竟沟通频次的高低能否预测刻板印象尚未可知。首先，对某群体的刻板印象通常包括积极和消极两方面暨两种信息效价，那么医生和患者两个群体之间沟通的频次与刻板印象的效价之间是否存在某种关系，有待进一步研究。其次，以往关于医患关系的研究大都是在医疗系统人员内部进行的。在实际操作过程中，研究结果很可能会受到自我服务偏见的影响，客观性值得质疑。第三，以往关于医患沟通方面的研究大多是初步的调查分析，具体研究手段都是问卷测量，该方法由于自身的局限性，其有效性也值得质疑。

因此，基于以往研究的不足，本研究拟采用系列再生范式探讨医患沟通频次与患者对医生的刻板印象表达之间的关系。系列再生法的实验中，4个或5个被试组成一个系列再生链，以各种类型的故事为材料，再生链中的第一个被试阅读给定的故事后，以书面或口述的形式将故事内容传递给下一个被试，以探讨刻板印象信息是如何通过被试得以传递和变形的，或其传播变形背后的意义和规律何在（赵永萍，张进辅，2013）。在本研究中，由于被试的特殊性，沟通频次操作性定义为单位时间内被试与医生交流的频次及有过交流的医生的数量。单位时间分别是：住院患者为住院期间，公众群体为近三个月以来。由于住院患者身处医院，与医生接触的次数和机会比较多，而公众作为一个广泛意义上的患者群体（因为人人都可能生病而成为患者），相对来说，与医生接触的次数和机会比較少。因此，本研究采用住院患者和公众作为研究对象。

本研究研究假设为：在沟通中，与医生沟通频次高的群体倾向于传递医生刻板印象的积极信息，与医生沟通频次低的群体倾向于传递医生刻板印象的消极信息。

2研究方法

2.1被试

随机抽取40名住院患者（年龄15-50岁，平均年龄30.25岁；男性25名，女性15名；三级医院22名，二级医院18名；骨科26名，消化内科9名，妇科5名）。和4 0名大学生（年龄20-27岁，平均年龄24.5岁；男性20名，女性20名），共80名参与实验。由于住院时间对沟通频次有重要影响，且重要他人（家人、朋友）是接收信息和形成印象的重要来源（Zhang&Tan;，2011），因此住院患者筛选标准为住院至少3天，大学生被试筛选的标准为没有直系亲属或关系亲密的朋友从事医疗行业，且无住院史。

2.2实验材料

沟通频次问卷采用自编问卷，分为住院患者版和公众版。患者版包括患者住院期间每天与医生交流的次数和有过交流医生的数量；公众版包括近三个月以来就医的次数和有过交流的医生的数量。沟通频次问卷的目的是对自变量操纵有效性进行检验。其中，住院患者每天与医生交流的次数均达到2次及其以上，达到3次以上者占32.7%。公众在近三个月以来有过交流的医生数量1次以上仅为32.5%。在“交流次数”和“就医次数”题目上两组被试数据的卡方检验结果为X²=33.29，p<0.001；在“交流数量”题目上两组被试数据卡方检验结果为x²=33.40，p<0.001。结果显示，两组被试在沟通频次上差异显著，这说明白变量沟通频次的操纵有效。

实验材料为根据真实情况改编的一个故事，描述了患者李阿姨在两位医生（张医生和王医生）处就医的经过。故事共1160字，40个句子，其中16个句子与医生刻板印象有关，刻板印象积极句子（Positive Sentence，PS）和刻板印象消极句子（NegativeSentence，NS）各8个。其余的句子与刻板印象无关，其作用是用来构造故事。

故事结构：参照Kashima介绍的方法（Kashima&Yeung;，2010），本研究故事材料包括两个结构要素，第一个要素是故事图式，第二个要素是因果链。故事图式主要包括6部分：故事背景，事件开始，反应，尝试，结果与结局。故事背景部分为主人公的背景资料介绍；事件开始部分为事件的发生；反应部分为主人公对事件的心理或行为反应；尝试部分为主人公为解决问题做出的努力；结果部分为主人公努力的初步结果；结局部分为主人公对事件最后的评估，或心理行为反应。除了故事背景和结局部分，故事其余4部分包含等量的Ps和NS。第二个要素是因果链，即在故事中贯穿故事始末的一条主线。可以组成因果链的信息即为核心信息（Central Zone，CZ），其余的为次要信息（Peripheral Zone，PZ）。核心信息与故事的发展有因果联系，起主要作用，是故事情节的基础；而次要信息则是相对不重要、用来承上启下，使故事完整。相比较而言，次要信息更容易被遗忘。核心信息和次要信息被分配到除了故事背景和结局的其余四部分中。此外，PS和NS被平均分配到核心信息区和次要信息区中。

材料编辑过程如下：

（1）通过对公众和患者群体进行开放式问卷调查，得到医生刻板特质词共409个；

（2）采用德尔菲分析法对刻板特质词进行语义分析，将语义一致的词语合并，删除语义不明（例如：眼神深邃）和不能反应医生职业角色评价（例如：高大帅气，身体健康）的词语，得到刻板特质词共76个；

（3）随机抽取患者（n=3 9 5）和公众（n=403）对特质词的符合程度进行5级评分，从1到5表示从非常不符合到非常符合。对特质词的评价平均得分高于3表示该特质词属于医生的刻板印象内容，这样得到了33个备选特质词；

（4）根据筛选出来的词语，结合现实情况，编辑故事材料。

实验材料的预测与修改过程如下：

随机抽取15名住院患者和15名公众对故事中16个刻板印象句子分别进行典型性5级评分，判断是否属于医生的典型行为，从1到5表示从“非常不典型”到“非常典型”；然后进行效价5级评分，从1到5表示从“非常消极”到“非常积极”。对没有达到显著性要求的句子进行修改。结果显示，16个句子在典型性评价平均得分均大于3，p<0.001；在效价评价上分别处于量表的两端，M<2.5或M>3.5，p<0.001。

请两位有写作和评价故事经验的文学院研究生对故事中所有句子是主要信息或次要信息进行判断，两者判断的一致性系数为0.90，经讨论后达成一致。

2.3实验程序

采用2（组别：高沟通频次组/低沟通频次组）×2（句子效价：积极/消极）×4（系列位置：位置1/位置2/位置3/位置4）的混合实验设计。其中，组别和系列位置为为被试问因素，句子效价为被试内因素。两组被试被随机分配到各自的再生链位置上。参加过实验预测的被试都没有进入正式实验。正式实验的程序是：被试接受口头指导语、阅读书面指导语、阅读故事、分心任务、复述故事、将复述故事打印出来提供给下一个被试。首先实验主试人员口头给被试说明实验指导语，确保被试清楚实验过程，消除疑虑和紧张，其次给被试呈现纸质指导语。为了防止被试的猜测干扰实验效果，告知被试此次实验的目的是为了测试人际沟通能力，让被试尽可能地根据自己的理解把故事讲述清楚。然后给被试呈现纸质的故事材料，让被试看2遍，以确保被试看懂。被试看完之后，把材料交还实验主试，接着完成一个时间为5分钟的分心任务（大学生被试在电脑上玩一个晋级类游戏，住院患者完成一个图形匹配或脑筋急转弯游戏），目的是为了防止被试对材料进行复述和记忆。分心任务完成之后，被试口头复述故事并录音。最后主试对结果进行整理（只对句子中语法错误进行修正）并制作成标准化的材料，呈现给下一个被试，依次类推。

3研究结果

3.1再生句子的编码

再生故事的编码由两个编码者分别独立完成。一位编码者是研究者本人，知道实验目的和假设；另一位编码者对实验目的和假設完全不清楚。两者之间的评分者一致性系数为0.92，p<0.001。在此基础上，两位编码者对不一致的地方进行了讨论并最终达成一致意见。

编码记录事项：再生的故事被分为一个一个的句子，并记录为旧句子（原文中有的）还是新句子（原文中没有被试自己造出来的）。句子在再生的过程中是否由PS（PS表示积极句子，下同）变为NS（NS表示消极句子，下同），或者由NS变为PS。再生句子不必逐字重复，只要大致意思一样即可认为是再生。再生句子按照效价被分为PS还是NS。按照重要程度分为是CZ还是PZ。

3.2刻板印象信息的再生量

对刻板印象信息再生量进行2（组别）×2（句子效价）×4（系列位置）的重复测量方差分析，其中组别和系列位置为被试间变量，句子效价为被试内变量，被试年龄为协变量。结果显示，组别的主效应显著，F（1，71）=7.21，p=0.009，η²=0.09，低沟通频次组的再生量显著高于高沟通频次组。系列位置的主效应显著，F（1，71）=17.75，p<0.001，η²=0.43。由图l可以看出，从第一个位置到第四个位置，两个群体和两种效价的信息再生量都呈现依次递减的趋势。效价与组别的交互效应显著，F（1，71）=8.73，p=0.004，η²=0.1l；进一步简单效应分析发现，效价在低沟通频次组水平的效应显著，F（1，38）=4.49，p=0.048，NS的再生量显著高于PS；在高沟通频次组水平的效应不显著，F（1，38）=1.70，p=0.209，PS和NS的再生量无差异。其他效应均没有达到统计意义上的显著性水平。

对两组被试的再生量分别进行分析发现，两组被试在传递的早期阶段即第一个系列位置PS和NS无差异；高沟通频次组被试在第二个系列位置Ps和NS出现了差异，Ps显著高于NS，t₂（9）=2.69，p=0.025，在传递的后期Ps和NS无差异；而低沟通频次组被试在传递的后期阶段即第三个和第四个系列位置PS和NS出现了差异，t₃（9）=-2.75，p=0.022，t₄（9）=2.70，p=0.024（详见图1）。

4討论

本研究采用系列再生范式探讨医患沟通频次对刻板印象的影响，主要探讨其在刻板印象信息效价上的效应。结果显示，在信息传递的早期，与医生群体沟通频次高的住院患者被试倾向于传递积极的信息，但是在后期这种效应逐渐消失，积极与消极信息之间无差别；而与医生群体沟通频次低的大学生被试则倾向于传递消极信息。这与研究假设部分一致。

以往关于群际接触和熟悉度的研究已表明了解目标群体的信息对抑制刻板印象、减少刻板化起重要的作用。通过与目标群体直接或间接的接触，增加对其的熟悉度，多了解其知识和信息，就能有效减少消极刻板印象，削弱刻板化，改善对其态度（Cernat，2011；Davies，Tropp，Aron，Pettigrew，&Wright;，2011；Tausch，Hewstone，Schmid，Hughes，&Cairns;，2011）。例如，Vezzali，Stathi和Giovannini（2012）研究发现，通过让意大利学生阅读一些关于移民文化内容的书籍，多了解移民的知识信息，其对移民的态度更加积极，原来消极的刻板印象也有所减少，更愿意与移民进行交流。同样，Pettigrew（2008）认为当人们对另一个群体缺乏了解时，就会根据少数人的经验来建构对这个群体的刻板印象。这样，原本是群体中个别的现象，就被归为整个群体都有的属性，甚至只要遇到该群体的成员，就将其贴上这个标签。另外，由于对外群体缺乏了解，很容易对对方产生敌意，很难站在对方的立场考虑问题。美国心理学家卡尔·霍夫兰德（Carl Hovland）在进行大众传播研究时也发现，传播效果受到诸多因素影响，其中包括受众最初的态度和观点以及心理预期，即当医患冲突事件出现时，公众更倾向于接纳与自身立场相近的信息，甚至排斥观点不一致的内容（卡尔·霍夫兰德，欧文·贾尼斯，哈罗德·凯利，2015）。

大学生被试在系列再生的过程中，随着人数的推移，传递的倾向性越来越强，NS明显多于Ps。这表明大学生被试对医生持有的刻板印象是趋于消极的。这与事后访谈的结果也是一致的。约60%的大学生表示对医生持有不负责任，乱收红包等消极的刻板印象。人们在对某个群体形成刻板印象的途径既包括自己与目标群体成员接触产生的直接经验，也包括通过他人获取相关信息的间接经验。当人们与目标群体的直接经验非常少或缺乏时，就会凭借与其少数成员交往获得的经验或根据他人的只言片语（间接经验）来建构对该群体的刻板印象。这样，由于对该群体缺乏足够的了解，原本只是该群体个别的现象，就会扩大为整个群体的属性或特质（Hilton&VonHippel;，1996）。大学生由于与医生接触和沟通的次数比较少，与医生的互动经验比较少，对医生工作的环境和工作性质缺乏了解，较难站在医生的立场上考虑问题，更容易受到他人或网络媒体的影响。

此外，值得注意的是，高沟通频次组的被试在信息传递的早期阶段具有积极的倾向性，但是到了晚期，被传递的积极信息与消极信息没有差异。这可能说明，沟通频次对刻板印象的作用并非是持久恒定的，而只是暂时性的。以往在刻板印象沟通的研究中还涉及到刻板印象一致性偏差这个概念，指的是：在沟通中，与刻板印象一致的信息更容易被传递和保留，而不一致信息则不易传递而逐渐被删除（Kashima，2000；Lyons&Kashima;，2001，2003，2006）。Kashima等人在关于文化刻板印象的研究中发现，不管被试在传递的早期有没有出现SC（Stereotype Consistent，刻板印象一致性）偏差或SI（StereotypeInconsistent，刻板印象不一致性）偏差，在传递的后期都出现了SC偏差，即传递的SC信息比SI信息多。Kashima等人认为这是由于文化的共享性在起作用。当人们对目标群体拥有共同的知识背景或信念时，尽管在开始阶段人们可能会由于力求理解SI信息而出现SI偏差，但是经过多人传递之后，人们还是会选择与自己观念更加一致的信息（Lyons&Kashima;，2006）；赵永萍、赵玉芳和张进辅（2016）的研究也证实：人们在刻板印象信息沟通过程中使用的默认策略是传递更多的刻板印象一致信息而非不一致信息。本研究中，虽然实验材料采用的故事都属于刻板印象信息，但是不同效价的信息可能在人们心中的权重差别不大，所以在传递的早期虽然出现了积极趋势，但是到后期效价之间并无差异。

另外，信息在人际传播中存在“负性效应”，即负性的消息比正性的消息更容易得到传播。正如同中国的一句俗语：“好事不出门，坏事传千里。”人们更容易关注负性的信息，且“人云亦云”，盲目从众（Campbell&Warren;，2012）。因此，沟通频次起到的积极作用经过多人传递之后也就被抵消了。也就是说，增加医患沟通频次有助于在短期内人们对医生形成积极的刻板印象，这对建立良好的医患关系无疑是有促进作用的。但是仅仅通过增加沟通频次也许并不能从根本上消除患者和公众对医生消极的刻板印象，而是要从其他方面比如沟通内容人手也许会更有效。

本研究结果显示，大学生群体倾向于传递医生消极的刻板印象信息。虽然大学生群体只是公众群体的小部分，但也能部分代表了公众的意见和态度。人们对某群体刻板印象的形成来源于从重要他人（同伴、老师、家人等）、大众媒体获得的信息，或自己与目标群体成员直接接触的经验等。而直接经验比较少的个体常常会依赖于从别人获得的间接经验。虽然有时间接经验不一定是正确的，但是人们却深受其影响。公众群体属于广泛意义上的患者，因为每个人都可能生病进医院而成为实际意义上的患者。但是与长期住院的患者相比，公众与医生的直接互动经验是比较少的。因此，公众对医生的刻板印象大都来源于从他人、大众媒体等处获得的间接经验。而由于信息传播的“负性效应”，人们更容易受到负性信息的影响，而对医生形成消极的刻板印象。

另外，不同沟通频次组的被试在Ps和NS上都出现了典型的系列位置效应，即随着传递的进行和时间的延迟，信息的再生量逐渐下降。在再生链的第一个系列位置，信息再生量接近50%，但是到第4个位置，只再生了不到20%，这与以往的研究结果一致，与记忆的衰减有关。

5结论

与医生沟通频次高的群体在传递医生的刻板印象信息时，在传递的早期具有积极的倾向性；而在传递的后期，即经过多人传递之后，这种倾向性消失；与医生沟通频次低的群体倾向于传递消极的医生刻板印象信息；沟通频次在一定程度上能够调节对医生的消极刻板印象。