视频辅助瘘管刨削术治疗复杂性肛瘘的临床应用研究＊

王静林 赵 奎 孟 浩△

（1张家港市中医医院肛肠科 江苏张家港 215600；2苏州大学附属二院普外科 江苏苏州 215000）

肛瘘是肛管或直肠与肛门周围邻近组织因病理性原因形成的异常通道，临床多表现为脓肿、瘙痒、疼痛，影响患者正常生活，手术干预是根治肛瘘的唯一方法［1］，其中切开挂线术通过切除病灶、并对括约肌组织进行挂线达到治疗目的，目前已成为临床治疗肛瘘的主要术式［2］，但有报道显示切开挂线术后患者创面恢复慢且具有较高的复发率，尤其是对于复杂性肛瘘，其病变位置高、解剖关系复杂［3］，增加了手术难度。视频辅助瘘管刨削术是近年来用于临床的新型术式，国内尚处于探索阶段［4］，本院自2015年开展此项技术以来，取得一定成果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015年3月至2016年9月本院收治的80例肛瘘患者作为研究对象，随机将80例患者分为两组，每组各40例。本次研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。观察组中男性23例，女性 17例；年龄（38.94±15.71）岁；BMI（21.25±2.07） kg/m2；病程（3.89±2.63）年。 对照组中男性 21 例，女性 19 例；年龄（40.12±16.33）岁；BMI（20.82±1.98） kg/m2；病程（4.24±2.55）年。 两组患者性别、年龄、BMI及病程差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）均符合中华中医药学会肛肠专业委员会推荐的复杂性肛瘘临床诊断标准［5］；（2）年龄在 18 岁以上。 排除标准：（1）合并有心、肝、肾及造血系统严重原发性疾病者；（2）妊娠、哺乳期患者；（3）单纯性肛瘘者；（4）合并有肛周脓肿、恶性肿瘤者。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 （1）术前准备：术前常规完善各项检查，并经指诊、肛门镜及碘油造影探明肛瘘管道走向和内口位置。（2）刨削瘘管：患者取侧卧位，行椎管内麻醉，持续灌注甘氨酸溶液，经外口置入肛瘘镜，对于瘢痕组织较多者可切除瘢痕组织后再置入肛瘘镜。以密封棒为导向，沿瘘管找到内口后，依据内口位置打开照明光源，利用SY06PS08型刨削动力系统【浙江舒友仪器设备有限公司，批准文号：浙食药监械（准）字2011第2540165号】，在摄像放大系统指引下，对瘘管组织进行潜行刨削至内、外括约肌部位，清除瘘管至直肠黏膜下，直视下电凝处理瘘管壁坏死组织，电凝功率38～40 W。采用隧道式刨削处理支管，将内口完整切除，对于无明显内口的患者，在黏膜下将根部结扎切除，冲洗清除坏死组织。（3）修剪缝合：完成后根据创面形态，剪切藻酸钙伤口敷料，填补修复创面，用可吸收线缝合创面，以外口引流。

1.3.2 对照组 麻醉和术前准备同观察组，将探针经外口伸入管腔，由内口穿出探针，切开探针上皮肤、皮下组织及瘘管壁至齿状线处，搔刮并清除腐肉，对贯穿外括约肌深层和耻骨直肠肌及与内口相通的管道进行挂线，修剪皮肤创面，清除坏死组织和支管，同法处理其他支管和内口，检查无出血后敷料覆盖固定。

1.4 观察指标 （1）根据中医肛肠科病证诊断疗效标准［6］，于出院4 w时评估疗效，治愈：症状体征消失，创面愈合；显效：症状体征消失，创面未愈；有效：症状体征改善，创面未愈；无效：症状体征无改善，创面未愈。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）比较两组术后恢复效果，以出院时瘢痕面积、住院时间、创面愈合时间及肛门功能作为评估患者术后恢复效果的主要指标，瘢痕面积以最大直径和长径之积计算，院外每周通过电话随访记录创面愈合情况，以创面完全上皮化为创面愈合时间。创面愈合后每月电话随访1～2次，记录术后复发情况。分别于术后6个月和1年时入院复诊，采用Wexner评分法评估肛门功能恢复情况［7］。 （3）记录两组住院期间术后并发症及出院时疼痛情况，疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估［8］。

1.5 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间两两比较行χ2或连续性校正χ2检验，组间等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术疗效比较 出院4 w时，两组总有效率均为100%，总体疗效差异无统计学意义 （P＞0.05），见表1。两组术后随访1年，均无失访病例，观察组术后1例复发，对照组7例复发，两组复发率差异有统计学意义（χ2=5.000，P=0.025）。

表1 两组手术疗效比较［n（%）］

2.2 两组恢复情况比较 观察组出院时瘢痕面积、住院时间、创面愈合时间及术后6个月时Wexner评分均优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组术后1年时Wexner评分差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表 2。

2.3 两组围术期指标比较 观察组出院时疼痛评分和住院期间术后并发症总发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨 论

复杂性肛瘘指有两条以上主、支管道交错环绕，瘘管走形呈蜂窝状的肛门直肠瘘，因复杂性肛瘘管道弯曲复杂且支管深及死腔［9-10］，手术难度较大，切开挂线术通过管道低位切开与高位挂线进行创面开放引流，尤其适用于管道粗、死腔大的复杂性肛瘘患者。但该术式创面较大，造成术后分泌物多、创面愈合时间长的不足［11］，且患者多伴有不同程度的肛周疼痛，因而改进肛瘘术式成为临床研究热点。

视频辅助瘘管刨削术由Meinero等首次报道［12］，是治疗复杂性肛瘘一种新型微创手术方法，在改善复杂性肛瘘患者肛门功能中获得显著效果。随后刘海龙等［13］将该技术引入国内，其效果得到证实，但视频辅助瘘管刨削术尚未在临床广泛推广。本研究采用视频辅助瘘管刨削术，结果显示术后恢复效果较对照组改善，提示视频辅助瘘管刨削术在复杂性肛瘘治疗中具有较高的应用价值。瘘管和内口处理是复杂性肛瘘手术成功的关键［14-15］，瘘管在视频肛门镜图像下可见红色肉芽组织，内口处则可见脓液溢出，视频辅助系统具有影像放大功能，在高清图像指引下能提高寻找瘘管和内口的准确性。在处理瘘管和内口时，根据其位置的不同调整旋转肛瘘镜，由内向外电灼处理瘘管壁，通过调控电凝功率控制烧灼力度，使瘘管壁得以充分电灼，又防止过度损伤，术中仍采用手工缝合内口，既往有研究者应用吻合器关闭内口［16］，但这两种术式对创面愈合效果的影响缺乏对比报道，这有待今后深入研究。本研究对比视频辅助瘘管刨削术和切开挂线术两组患者术后恢复效果，提示观察组出院时瘢痕面积和创面愈合时间较对照组改善，提示视频辅助瘘管刨削术有助于促进患者早期康复。

表2 两组恢复效果比较（）

表2 两组恢复效果比较（）

Wexner评分/分术后6个月 术后1年观察组（n=40） 28.76±4.42 4.82±1.27 5.74±2.23 2.57±0.46 0.95±0.37对照组（n=40） 34.49±6.08 7.37±1.83 7.08±2.19 4.03±0.98 1.12±0.44 t 4.821 7.240 2.712 8.529 1.870 P 0.000 0.000 0.008 0.000 0.065组别 创面愈合时间/d 瘢痕面积/cm2 住院时间/d

表3 两组围术期指标比较

另外，本研究也显示观察组肛门失禁等并发症总发生率和术后半年时Wnexer评分低于对照组，而两组术后1年时Wnexer评分无差异，说明视频辅助瘘管刨削术有助于肛门功能的早期恢复。与切开挂线术相比，视频辅助下瘘管刨削术完整保留了肛门括约肌，有助于保存肛管形态的完整性，这对患者术后肛门功能的早期恢复具有重要意义。此外，切开挂线术中肛瘘死腔残留和坏死组织清除不彻底是术后复发的重要原因［17-18］，视频辅助瘘管刨削术研究结果显示观察组术后复发率低于对照组，这可能与视频辅助瘘管刨削术能彻底清除坏死组织有关。

综上所述，视频辅助瘘管刨削术较切开挂线术有助于缩短创面愈合时间、降低复发率及促进患者早期康复，具有良好的应用价值。