单、双器械吻合用于直肠癌全直肠系膜切除术对术后吻合口漏及腹腔引流液中CRP水平的影响研究

聂 伟

（皖北煤电集团总医院肛肠外科 安徽宿州 234000）

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，有资料显示其发病率有逐年增加趋势［1］，外科手术仍是直肠癌主要的治疗方法。全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）显著降低了直肠癌术后局部复发率［2］，对延长患者生存期具有重要意义，但术后仍存在吻合口漏、术后出血、尿潴留、感染等多种并发症，其中吻合口漏是临床较为常见的严重并发症，影响患者术后康复进程和生活质量［3］。如何防治吻合口漏是TME的研究重点之一，亦不乏有关其改良术式的报道［4-5］，譬如双器械吻合技术是近年来用于TME的新技术之一，但临床尚未有统一的指导意见。吻合口漏属感染性并发症，吻合口漏发生时必然伴随局部炎症反应［6］，C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是临床常用的炎性标记物，血清CRP有助于判断吻合口漏［7］，但血清中CRP水平反应局部炎症反应的敏感性较低，而以腹腔引流液为标本检测CRP能更准确反映局部炎症反应情况，从而更好地预测吻合口漏的发生［8］。本研究回顾性分析120例接受TME术的直肠癌患者临床病历资料，对比单、双器械技术的应用效果、探讨腹腔引流液中CRP水平对判断TME术后吻合口漏的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本院2013年1月至2016年12月60例接受双器械吻合联合TME干预的直肠癌患者作为观察组，其中男性33例，女性27例；年龄（49.37±10.83）岁；分期（参照AJCC 第7版肿瘤分期标准［9］）：Ⅰ期 20 例，Ⅱ期 26 例，Ⅲ期 14 例；高分化22例，中分化24例，低分化14例；肿瘤距齿状线距离（6.84±2.39）cm。根据平行对照实验原则，按纳入和排除标准另纳入同期60例接受单器械吻合TME术的患者为对照组，其中男性29例，女性31例；年龄（50.32±11.04）岁；分期：Ⅰ期 18 例，Ⅱ期 27例，Ⅲ期15例；高分化19例，中分化20例，低分化21例；肿瘤距齿状线距离（6.57±2.31）cm。两组患者性别、年龄、肿瘤分期、分化及肿瘤与齿状线距离差异均无统计学意义（均P＞0.05）。患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）经病理证实为直肠癌；（2）均接受TME治疗；（3）肿瘤与齿状线距离≤10 cm。

1.3 排除标准：（1）入院前已接受放化疗干预者。（2）合并有其他恶性肿瘤。（3）已发生远处转移或广泛脏器粘连。（4）一般情况不能耐受手术者。

1.4 手术方法 （1）观察组：患者取头低脚高膀胱截石位，自耻骨联合处做下腹正中2～4 cm切口，用塑料膜保护切口，入腹后探查腹腔，明确肿瘤位置、大小及与周围组织的解剖关系。根据TME原则，用电刀锐性分离乙状结肠和直肠，在肿瘤近端10～15 cm处离断乙状结肠。用荷包钳将肿瘤近端肠管夹过荷包线并埋入管型吻合器钉砧备用，分离结扎肠系膜根部血管，分离肠系膜下静脉，清扫淋巴结和脂肪组织，在直视下条件下沿盆筋膜间隙锐性分离，并沿骶前间隙分离，完全游离直肠系膜直至提肛肌水平，分离时注意保护自主神经和输尿管。根据肿瘤下缘距肛缘距离切除肿瘤远端直肠系膜3～5 cm，在肿瘤下缘1～2 cm处结扎直肠，冲洗直肠腔。用弧形切割吻合器卡住肿瘤远端，将吻合器移至结扎线下，闭合并离断直肠，移除标本。充分扩肛后自肛门置入弯头管型吻合器，将中心杆从直肠残端中点偏背侧穿出，并与预先包埋的钉砧对接，完成结直肠吻合。检查无吻合损伤和出血后，放置引流管，关腹。（2）对照组：根据TME指南移除标本后［10］，将直肠残端提至盆腔，与乙状结肠近端结合，进行常规端—端吻合。

1.5 观察指标 （1）记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、淋巴结清扫数目及术后首次肛门排气时间等手术基本情况。（2）记录两组住院期间术后吻合口漏发生率。分别在术后第1 d和第3 d通过引流管取3 mL作为标本，采用免疫散射比浊法检测腹腔引流液中CRP水平，比较观察组和对照组术后腹腔引流液中CRP水平，记录吻合口漏组和无吻合口漏组患者腹腔引流液中CRP水平。

1.6 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以例数表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术基本情况比较 两组患者手术均获得成功，无术中死亡病例。观察组术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间及术后肛门首次排气时间较对照组均缩短，差异均有统计学意义 （均P＜0.05）。见表 1。

2.2 两组吻合口漏发生率比较 观察组术后发生2例吻合口漏，发生率为3.33%，2例患者肿瘤距肛缘距离均 ＜5 cm，经保守治疗痊愈。对照组术后出现8例吻合口漏，发生率为13.33%，7例保守治疗痊愈，1例再次行手术干预。两组术后吻合口漏发生率差异有统计学意义（χ2=3.927，P=0.048）。

表1 两组手术基本情况比较（）

表1 两组手术基本情况比较（）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 淋巴结清扫数/枚 住院时间/d 术后首次肛门排气时间/d观察组（n=60） 140.81±32.25 74.31±18.56 15.49±3.37 15.12±3.26 2.51±0.68对照组（n=60） 156.74±37.92 104.22±23.31 15.68±3.02 16.69±4.71 3.91±0.77 t 2.479 7.775 0.325 2.123 10.556 P 0.015 0.000 0.746 0.036 0.000

2.3 两组患者CRP水平比较 观察组术后第3 d时腹腔引流液中CRP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。 见表 2。

表2 两组术后腹腔引流液中CRP水平比较（mg/L，）

表2 两组术后腹腔引流液中CRP水平比较（mg/L，）

组别 术后第1 d 术后第3 d t，P观察组（n=60） 17.58±2.13 16.89±2.74 1.540，0.126对照组（n=60） 18.03±1.96 26.59±4.75 12.904，0.000 t 1.204 13.702 P 0.231 0.000

2.4 术后吻合口漏与非吻合口漏组CRP水平比较发生吻合口漏组的患者术后第3 d腹腔引流液中CRP水平高于未发生吻合口漏组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表 3。

表3 吻合口漏组与非吻合口漏组CRP水平比较（mg/L，）

表3 吻合口漏组与非吻合口漏组CRP水平比较（mg/L，）

组别 术后第1 d 术后第3 d t，P吻合口漏组（n=10） 18.19±2.07 25.93±3.29 6.297，0.000无吻合口漏组（n=110） 17.85±2.23 18.05±3.67 0.147，0.885 0.464 6.550 P 0.644 0.000 t

3 讨 论

TME与传统术式相比，有助于避免直肠系膜切除不全引起的肿瘤细胞残留和播散，目前TME虽已成为直肠癌的标准术式之一［11］，但如何保障吻合成功、降低TME术后吻合口漏发生率仍是TME的研究热点。吻合器的应用简化了手术操作，降低了盆腔感染概率，在提高盆腔低位吻合成功率中得到广泛应用［1 2-1 3］，而单吻合器联合TME在肥胖、低位直肠癌及骨盆狭窄患者中仍具有一定局限性［14］。本研究中双吻合器TME组采用机械性一次性闭合技术，有利于提高结直肠吻合成功率，结果还提示观察组术中出血量较对照组减少，手术时间、住院时间及术后首次肛门排气时间较对照组均缩短，提示双器械吻合有助于术后患者早期恢复，与刘秋华等［15］报道相符，这可能是因双吻合技术简化手术操作，减轻了术中损伤。

吻合口漏是TME主要的并发症，主要因吻合口张力过大和局部感染所致［16］，双器械吻合对远端直肠进行一次性闭合，减少了开放缝合时盆腔污染机会，进而降低吻合口漏的发生风险。另外，术中充分游离近侧结肠，必要时游离结肠脾区，吻合完成后利用盆底腹膜张力将近端结肠向盆腔推进，以保障吻合口无张力。此外，保障吻合口血供对降低吻合口漏发生率具有重要意义［17］，双器械吻合操作主张在进行吻合前应检查近端结肠和远端直肠血供状况。张庆彤等［18］认为肠管断端系膜剥离应在0.5～1 cm以保留边缘动脉弓，防止血供障碍。本研究采用弧形切割和管状吻合器双吻合器，在置入弧形切割吻合器时从骶骨岬处向上方旋转，使器械口能夹住肠管并滑行至结扎线下。在完成闭合后检查断端直肠，及时修补渗血点，并对直肠断段闭合后的残角行“8”字缝合，防止了术后吻合口漏的发生。本研究中观察组2例吻合口漏患者肿瘤距肛缘距离均小于5 cm，这可能是因超低位直肠癌增加了术中直肠游离、直肠残端闭合及结直肠难度，及超低位直肠癌吻合口远端肠管脂肪组织不易被彻底清除［19］。

盆腹腔引流管引流液性质和引流量是诊断吻合口漏的重要依据，吻合口漏发生后多伴有高热、全腹压痛等腹腔炎性体征［20］。CRP是临床常用的炎性标记物，敏感性高，既往资料显示外科手术引起的创伤刺激，CRP较白细胞计数具有更高的灵敏度，能及时反映机体局部炎性状态［21］。 彭健等［22］认为血清 CRP 有助于直肠癌术后早期预测吻合口漏的发生。但直肠癌患者术后腹腔引流液较血清收集更为简便，可避免重复多次采血，更容易让患者接受。本研究以腹腔引流液为标本，发现不仅吻合口漏组术后第3 d的CRP水平高于无吻合口漏组，且观察组术后第3 d时CRP水平较对照组低，提示双器械吻合用于TME有助于减轻手术创伤，降低术后炎性反应和局部感染风险，进而减少术后吻合口漏的发生，而术后监测腹腔引流液中CRP水平有助于早期发现吻合口漏，为临床干预提供依据。

综上所述，双器械吻合技术用于TME相对于单吻合有助于降低直肠癌术后吻合口漏发生风险，术后监测腹腔引流液CRP水平对于防治吻合口漏有一定的参考价值。