益肾活血汤联合低频脉冲电磁场治疗脑卒中后偏瘫合并骨质疏松症临床研究

林惠　江兴妹　杨少梅

摘要：目的 觀察益肾活血汤联合低频脉冲电磁场（PEMFs）治疗脑卒中后偏瘫合并骨质疏松症（OP）的临床疗效及安全性。方法 采用随机对照试验设计将144例脑卒中后偏瘫合并OP患者分为对照组和中药组各72例。对照组予西医常规治疗、康复运动训练，并行PEMFs（将磁头置于腰背部，每次20～30 min，每周5次）。中药组在对照组基础上予益肾活血汤，每日1剂，每日2次，口服。2组均连续治疗6周。观察2组治疗前后Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）、Barthel指数评分（MBI）、美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）及视觉模拟评分（VAS），检测骨密度及骨生化与代谢指标[血钙、血磷、骨钙素（BGP）、1型前胶原氨基端前肽（P1NP）、碱性磷酸酶（BALP）]，进行安全性检测并观察不良反应。结果 与本组治疗前比较，2组FMA、MBI、NIHSS、VAS显著改善（P<0.05），中药组治疗后FMA、NIHSS、VAS明显优于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后骨密度、血清骨生化与代谢指标明显改善（P<0.05），中药组治疗后骨密度、BGP、BALP明显优于对照组（P<0.05）。治疗后2组血、尿常规及肝、肾功能未见异常，无明显不良反应。结论 益肾活血汤联合PEMFs治疗脑卒中偏瘫合并OP，可明显改善患者的运动功能与神经损伤，减缓疼痛，有效改善骨代谢水平。

关键词：益肾活血汤；低频脉冲电磁场；脑卒中后偏瘫；骨质疏松症

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.06.006

中图分类号：R277.73 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）06-0021-05

Clinical Study on Yishen Huoxue Decoction Combined with Low-Frequency Pulse Magnetic Fields for Treatment of Hemiplegia with Osteoporosis

LIN Hui， JIANG Xing-mei， YANG Shao-mei

Department of Rehabilitative Medicine， The First People's Hospital of Huizhou， Huizhou 516211， China

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy and safety of Yishen Huoxue Decoction combined with low-frequency pulse magnetic fields （PEMFs） for treatment of hemiplegia with osteoporosis （OP）. Methods Totally 144 patients were divided into TCM group and control group with randomized parallel controlled method， with 72 cases in each group. Patients in control group were treated with Western routine therapy， rehabilitation training， PEMFs （putting the magnetic head on the back， five times every week， 20–30 minutes each time）. On the basis of control group， TCM group received Yishen Huoxue Decoction， one dosage per day， twice a day， orally. The therapeutic course for both groups was 6 weeks. The Fugl-Meyer assessment （FMA）， Barthel index （MBI）， NIH stroke scale （NIHSS）， and visual analogue scale （VAS） before and after treatment were observed in the two groups of patients. Bone mineral density （BMD） was measured. Blood calcium， serum phosphorus， osteocalcin （BGP） content， type 1 procollagen amino-terminal peptide （P1NP）， alkaline phosphatase （BALP） were tested. Safety was tested and adverse reactions were observed. Results Compared with before treatment， the scores of FMA， MBI， NIHSS and VAS improved in both groups （P<0.05）； the scores of FMA， NIHSS and VAS in the TCM group were significantly improved than the control group after treatment （P<0.05）. Compared with before treatment， the levels of BMD， bone metabolic index were improved in both groups （P<0.05）. The levels of BMD， BGP， BALP in the TCM group were better than the control group （P<0.05）. There was no abnormality in blood routine， liver and kidney function in the 2

基金项目：惠州市科技计划项目（2016Y089）

groups after treatment， and no obvious adverse reactions were observed. Conclusion Yishen Huoxue Decoction combined with PEMFs can enhance the motor function， improve the neurological deficit symptoms and decrease the pain in hemiplegia patients with OP， and the bone metabolism.

Keywords： Yishen Huoxue Decoction； low-frequency pulse magnetic fields； hemiplegia； osteoporosis

近年来，我国脑卒中患者发病率逐年上升，每年新发患者约200万人，其中70%～80%因残障无法生活自理，以肢体偏瘫最为常见[1]。由于脑卒中后偏瘫导致患者运动减少，骨吸收增快，而且营养缺乏及日晒减少导致维生素D缺乏，容易出现骨质疏松症（osteoporosis，OP）。研究表明，79%的骨折常发生在偏瘫侧，且髋关节骨折发生率同比高出2～4倍[2]。目前针对脑卒中后偏瘫合并OP患者，常以低频脉冲电磁场（PEMFs）治疗，可在短期内改善患者骨密度，减轻疼痛，但对神经功能康复与合并症状的改善效果不甚显著[3-4]。笔者在PEMFs基础上加用益肾活血汤，观察其对脑卒中后偏瘫合并OP患者的肌力、神经损伤、骨生化及代谢指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2017年12月本院康复医学科144例脑卒中后偏瘫合并OP患者，根据门诊号/住院号后3位数字，结合随机数字表，将患者分为对照组和中药组各72例。研究过程中对照组和中药组分别脱落及剔除5、8例。观察组男性31例，女性36例；年龄55～79岁，平均（66.34±7.18）岁；OP病程14～117 d，平均（23.15±6.04）d；合并高血压38例，冠心病22例。对照组男性29例，女性35例；年龄53～81岁，平均（64.92±6.45）岁；OP病程15～131 d，平均（21.72±5.39）d；合并高血压34例，冠心病20例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准（HY-LL-2016-010）。

1.2 西医诊断标准

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]、WHO制定的OP标准[6]、《原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）》[7]制定诊断标准。①局部神经功能缺损（一侧肢体无力或麻木、言语障碍等），少数为全面神经功能缺损；②症状或体征持续时间不限，或无责任病灶时持续24 h以上；③排除非血管性病因；④有相关头颅CT/MRI检查支持；⑤偏瘫侧肢体肌力≤Ⅳ级；⑥腰椎或股骨颈标准差T值≤-2.5 SD；⑦有明显腰背和/或髋膝部等骨关节疼痛。

1.3 纳入标准

①年龄45～85岁；②符合上述西医诊断标准；③病情处于平稳期或恢复期；④近期未服镇静药物及肌肉松弛剂；⑤入组前3个月内未接受正规抗骨质疏松治疗（如鲑鱼降钙素、维生素D），未服用任何影响骨代谢药物及激素；⑥生命体征平稳，可配合治疗；⑦患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①非缺血性脑卒中所致肌张力障碍或偏瘫；②既往有运动功能障碍，如类风湿关节炎、四肢手术、关节畸形、多发性硬化、脊髓损伤、重症肌无力或神经肌肉病变等影响肢体活动的疾病；③影响骨代谢的各种先天和获得性异常疾病；④合并严重心、肝、肾疾病，继发癫痫或精神病患者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥过敏体质；⑦颅内肿瘤、心脏疾病、血液疾病、脑外伤等其他非动脉硬化导致的缺血性脑卒中；⑧伴严重认知功能障碍或长期卧床不能配合治疗。

1.5 治疗方法

2组均参照《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》[8]、《原发性骨质疏松症诊治指南（2011年版）》[7]，予抗血小板聚集，控制血脂（阿司匹林缓释片，100 mg/次，1次/d；阿托伐他汀钙片，10 mg/次，1次/d），骨健康补充剂与抗骨质疏松（钙剂0.6 g/d，α-骨化醇0.5 μg/d，阿仑膦酸钠70 mg/周）与运动康复治疗。

对照组予低频脉冲电磁场治疗（中国医学科学院，union-2000型骨质疏松治疗系统），频率5 Hz，场强5～7 mt。将磁头置于患者腰背部，每次20～30 min，每周5次。连续治疗6周。

中药组在基础治疗及对照组基础上，予益肾活血汤，药物组成：黄芪20 g，熟地黄15 g，桃仁10 g，肉桂10 g，当归尾10 g，川芎10 g，赤芍10 g，鸡血藤10 g，水蛭6 g，山药15 g，淫羊藿10 g，骨碎补10 g，續断10 g，补骨脂10 g。本院药学部煎制，每日l剂，每日2次，口服。连续治疗6周。

1.6 观察指标

1.6.1 Fugl-Meyer运动功能评分

于治疗前后采用Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）[9]评定患者肢体运动功能。FMA包括肢体活动、伸肌屈肌运动、协调能力与速度等维度，共50个条目，总分最高100分。

1.6.2 改良Barthel指数评分

于治疗前后采用改良Barthel指数（MBI）评分[10]评定2组患者日常生活能力。MBI评分共10个维度，总分最高100分，最低0分。

1.6.3 美国国立卫生研究院卒中量表评分

于治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[11]评定2组患者神经损伤程度。

1.6.4 视觉模拟评分

于治疗前后采用视觉模拟评分法（VAS）[12]对患者疼痛程度进行评分。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛。

1.6.5 骨密度

于治疗前后采用美国LUNAR双能X线吸收骨密度仪检测2组患肢腰椎L1～4与股骨颈部位骨密度。

1.6.6 骨生化及代谢指标

应用偶氮胂Ⅲ法检测血钙，钼酸盐法检测血磷，应用双抗体夹心法检测骨钙素（BGP）、1型前胶原氨基端前肽（P1NP）及骨源性碱性磷酸酶（BALP）。

1.6.7 不良反应

观察2组治疗过程中的不良反应，监测血、尿常规及肝、肾功能。

1.7 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料以

—x±s表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验或秩和检验。计数资料采用卡方检验或Fisher's确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后Fugl-Meyer运動功能评分比较

与本组治疗前比较，2组FMA评分提高（P<0.01）。与对照组治疗后比较，中药组FMA评分明显升高，差异有统计学意义（P=0.002）。见表1。

2.4 2组治疗前后视觉模拟评分比较

与本组治疗前比较，2组VAS评分明显降低（P=0.000）；与对照组治疗后比较，中药组VAS评分明显降低（P=0.000）。见表4。

2.5 2组治疗前后不同部位骨密度比较

与本组治疗前比较，2组治疗后腰椎及股骨颈骨密度明显增高（P=0.010）；与对照组治疗后比较，中药组腰椎及股骨颈骨密度明显增高（P=0.0280，P=0.009）。见表5。

2.7 不良反应

2组治疗过程中未见明显不良反应，血、尿常规及肝、肾功能未见明显异常。对照组出现头晕5例、恶心呕吐3例、便秘2例。中药组出现心悸6例、头晕2例、恶心呕吐4例，经对症治疗后恢复正常。

3 讨论

OP是一种全身性骨病，常见于中老年人，表现为骨量减少，骨微结构退化，骨强度降低，脆性增加。日常生活中，患者易发生骨折，以髋部、胸腰椎和桡骨远端为骨折最常见部位。脑卒中后偏瘫患者肢体无力导致运动减少是骨量丢失最主要原因，脑卒中的应激反应可引起体内的儿茶酚胺增加，炎症反应、免疫反应和胃肠道功能紊乱，均会导致钙、磷吸收减少，骨重建失衡，破坏骨形成与骨吸收的平衡，加速OP的发生[13]。Chung M E等[14]研究表明，偏瘫侧骨密度降低，影响骨代谢是导致患者骨折的重要原因。《原发性骨质疏松症诊治指南（2017版）》明确指出广谱抗骨折药物、具有较好临床研究证据的中药及合并康复治疗为其二级预防和治疗的主要手段[15]。

PEMFs作用于骨骼肌，可抑制骨小梁间隙扩大，通过生成新骨痂，改善骨小梁的断裂，促进骨代谢与血液循环，抑制患者骨量流失[16]，刺激骨组织多种物质参与骨代谢的重建偶联过程，介导骨质疏松的发生和发展[17]；可增加骨量，减轻疼痛，促进骨折愈合，改善肢体功能[18-20]。PEMFs治疗剂量与联合治疗方式需根据患者病情进行选择。

OP属中医学“骨痿”“骨痹”等范畴。“腰背不举，骨枯而髓减”“腰背疼痛，全身骨痛，身重、四肢沉重难举”即为其临床表征。根据“肾主骨”“脾主肌肉”“气血不通则痛”的理论，临床治疗OP以补肾健脾、益气活血为基本治法。本研究益肾活血汤中黄芪、熟地黄、山药补肾填精，补中健脾；肉桂、淫羊藿、骨碎补温肾阳，以滋肾阴；桃仁、当归尾、川芎、赤芍、鸡血藤养血活血，水蛭破瘀散结通痹。本方为青娥丸、六味地黄丸、左归丸及右归丸的化裁，可较好地改善OP患者症状。益肾活血汤以补肾健脾、壮骨强筋为主，兼以活血化瘀，尤以方中骨碎补、淫羊藿为传统的补肾壮阳药，且可与钙剂和维生素D联用[21-23]，能增强成骨细胞活性及调节钙磷代谢，增强骨结构，促进骨矿沉淀而提高骨密度和肌肉应力。淫羊藿、续断与补骨脂等还可促进骨折愈合，缩短患者疼痛的时间，减少患者的卧床时间；同时改善骨代谢及骨转换状态，控制骨量减少[24-26]。

OP发生多于中风早期，偏瘫患者因步态不稳或异常的运动模式，容易导致髋部骨折。OP早期患者一般无任何不适，直至出现临床症状或因骨质疏松而发生骨折才获诊治。因此，脑卒中早期阶段积极预防和治疗OP显得尤为重要。本研究在PEMFs治疗基础上加用益肾活血汤，短期内可提高脑卒中后偏瘫合并OP患者的骨密度，改善骨代谢，增进肢体运动功能恢复，促进神经功能复健及减轻疼痛。其远期效果与作用机理尚待进一步研究。

参考文献：

[1] 高一鹭，王文志.脑血管病流行病学研究进展[J].中华神经科杂志， 2015，48（4）：337-340.

[2] CHOI E K. The effects of decreased physical activity to bone mineral density in hemiparetic stroke patients[J]. Korean J Med 2015，69：387-394.

[3] 姜俊良，梁邱，杨浩伦，等.低频脉冲电磁场治疗绝经后骨质疏松症的临床疗效观察[J].中国康复医学杂志，2017，32（2）：192-194.

[4] 杨丽霞，周贤刚，杨闯.低频脉冲电磁场治疗骨质疏松症的Meta分析[J].中国康复医学杂志，2005，20（9）：688-691.

[5] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015， 48（4）：246-257.

[6] KANIS J A. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis synopsis of a WHO report. WHO Study Group[J]. Osteoporos Int，1994，4（6）：368-381.

[7] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4（1）：2-17.

[8] 中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室，等.中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）[J].中国康复理论与实践，2012，18（4）：301-318.

[9] 王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗[M].北京：华夏出版社，1991：226- 231.

[10] 中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范（上册）[M].北京：华夏出版社，1998：64-65.

[11] JAUCH E C， SAVER J L， ADAMS H P， et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association[J]. Stroke，2013，44（3）：870-947.

[12] SNOW S， KIRWA N J R. Visual analogue scales：a source of error[J]. Ann Rheum Dis，1988，47（6）：526.

[13] 匡静，朱美忠，胡天志.脑卒中偏瘫后康复训练联合药物预防继发性骨质疏松[J].中国现代药物应用，2013，7（16）：1-3.

[14] CHUNG M E， LEE J I， SUN I， et al. Ischemic stroke in rats enhances bone resorption in vitro[J]. J Korean Med Sci，2012，27（1）：84-88.

[15] 章振林，金小岚，夏维波.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017版）要点解读[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10（5）：411-412.

[16] 罗绯，张姗姗.低频脉冲电磁疗法对老年骨质疏松性椎体压缩骨折Oswestry功能评分的影响[J].现代中西医结合杂志，2015，24（31）：3448-3450.

[17] 张姗姗，谭继鸿，张安仁，等.药物配合低频脉冲电磁疗治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折疗效观察[J].实用中医药杂志，2016，32（2）：137- 139.

[18] SAGGINI R， DI STEFANO A， SAGGINI A， et al. Clinical application of shock wave therapy in musculoskeletal disorders：part Ⅰ[J]. J Biol Regul Homeost Agents，2015，29：533-545.

[19] OLIVEIRA L C， OLIVEIRA R G， PIRES-OLIVEIRA D A. Effects of whole body vibration on bone mineral density in postmenopausal women：a systematic review and meta-analysis[J]. Osteoporos Int，2016， 27（10）：2913-2933.

[20] SCHANDELMAIER S， KAUSHAL A， LYTVYN L， et al. Low intensity pulsed ultrasound for bone healing：systematic review of randomized controlled trials[J]. BMJ，2017，356：j656.

[21] XU T， WANG L， TAO Y， et al. The function of naringin in inducing secretion of osteoprotegerin and inhibiting formation of osteoclasts[J]. Evid Based Complement Alternat Med，2016，2016： 8981650.

[22] ZHU H M， QIN L， GARNERO P， et al. The first multicenter and randomized clinical trial of herbal Fufang for treatment of postmenopausal osteoporosis[J]. Osteoporos Int，2012，23（4）：1317- 1327.

[23] SHUAI B， SHEN L， ZHU R， et al.Effect of Qing'e formula on the in vitro differentiation of bone marrow derived mesenchymal stem cells from proximal femurs of postmenopausal osteoporotic mice[J]. BMC Complement Altern Med，2015，15：250.

[24] 陳建军，叶湛，杜一鑫，等.仙灵骨葆治疗骨质疏松股骨粗隆间骨折的临床疗效[J].中国老年学杂志，2015，35（19）：5562-5564.

[25] 李涛，马朝霞，徐明，等.仙灵骨葆胶囊对家兔骨质疏松骨折的修复作用[J].昆明医科大学学报，2017，38（2）：14-18.

[26] 覃裕，邱冰，朱思刚，等.仙灵骨葆胶囊治疗骨质疏松症的疗效及其对骨代谢及骨转换指标的影响分析[J].中国骨质疏松杂志，2015，21（9）：1056-1060，1064.

（收稿日期：2018-02-06）

（修回日期：2018-02-27；编辑：季巍巍）