严氏手法针刺结合Bobath技术治疗脑卒中后上肢痉挛状态的研究

张树根，严隽陶，吴建国，赵伟康，王向红

(1. 上海市黄浦区中西医结合医院，上海 200010；2. 上海市岳阳中西医结合医院，上海 200010)

脑卒中后偏瘫痉挛在临床较为常见，一般发生于脑卒中后的3周内，≥80%患者肌张力明显增高，肌肉僵硬且出现肌腱反射亢进，运动模式异常等[1-2]。由于大脑皮质中上肢投影区域占有较大比例，因此上肢发生痉挛状态较为常见，而如何抑制这种异常运动模式，从而改善患者生活质量，降低致残率成为当前临床亟待攻克的难点。目前针对脑卒中后肢体痉挛状态的治疗方法较多，其中Bobath技术应用广泛，但单纯采取康复训练存在起效慢、疗程长等诸多不足，因此临床中提出中西医结合的治疗思路，且经临床应用证实效果优于单纯康复训练[3-4]。为进一步探讨更为有效的治疗方法，笔者观察了严氏手法针刺结合Bobath技术治疗脑卒中后上肢痉挛患者的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2014年7月—2017年6月上海市黄浦区中西医结合医院收治的脑卒中后偏瘫痉挛状态患者80例为试验对象，均符合《各类脑血管疾病诊断要点》[5]中相关诊断标准，且经脑MRI及CT确诊。并参照《中风病中医诊断疗效评定标准》[6]辨证为气虚血瘀型。患者发病时间2周～6个月；对治疗依从性高，能够配合检查与治疗，无严重心、脑、肺及肾脏器官重大疾病；Ashworth评级≥1+级；患者对本次研究均知情，本人或家属签署同意书，院伦理委员会审核批准实施。排除病程>6个月者；短暂性脑缺血发作者；治疗依从性差，伴有严重心、脑、肺、肾重要器官危重病者；内置心脏起搏器，或者体内植入其他金属者。将符合纳入标准的80例患者随机分为治疗组与对照组，每组40例，2组年龄、性别、病程、病变性质比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2治疗方法 2组均给予常规治疗，包括控制血压、血糖、调血脂、抗血小板聚集、神经营养等对症治疗，同时选择HD-2008型脑循环系统治疗仪进行康复治疗。脑循环系统治疗共分成5组输出，对A、B 2组行头部脉冲，取患者双侧耳后乳突以及风池穴放置电极，C、D、E 3组给予躯体脉冲，电极位置取患者前臂、上肢以及大腿处，3次/周，20 min/次，4周为1个疗程。

1.2.1对照组 在常规治疗基础上给予Bobath技术治疗，具体步骤：①肢体按照抗痉挛体位摆放，调整健侧与患侧，采取交替卧位；②维护关节活动度；③坐位平衡以及翻身起坐；④坐位到站位的转移；⑤站位平衡及重心转移；⑥患侧负重；⑦步行与上下楼锻炼；⑧日常生活能力锻炼。1次/d，40 min/次，5次为1个疗程，每个疗程间隔2 d，治疗4个疗程。

1.3观察指标 ①治疗前后采用简式Fugl-Meyer运动评分量表(FMA)评估2组患者上肢运动功能，共包含10个部分33个选项，共66分，分数越高表明上肢运动功能恢复越好[7]。②治疗前后采用Ashworth痉挛分级评估2组患者肌张力，分0～Ⅳ级。0级：肌张力正常；Ⅰ级：肌张力轻微升高，受累位关节活动范围在被动屈曲或者伸展时会有突然释放或卡住感；Ⅰ+级：肌张力有所升高，轻微卡住感，在剩余关节活动范围有较小阻力；Ⅱ级：关节大部分活动范围内肌张力显著升高，受累位可被动活动；Ⅲ级：肌张力严重升高，被动活动较困难；Ⅳ级：受累位僵直，无法伸展或屈曲。③治疗1个疗程后依据Ashworth痉挛分级变化情况评定临床疗效，以肌张力改善2级及以上为显效，肌张力改善1级为有效，上肢痉挛未改善甚至加重为无效。

2 结 果

2.12组治疗前后上肢运动功能评分比较 治疗前，2组Fugl-Meyer运动评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组Fugl-Meyer运动评分均显著提高(P均<0.05)，且治疗组Fugl-Meyer评分明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后Fugl-Meyer运动评分比较分)

2.22组治疗后肌张力分级比较 治疗后，治疗组Ashworth痉挛分级明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗后肌张力分级比较 例(%)

2.32组临床疗效比较 治疗组临床治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

现代医学研究发现，脑卒中后高级中枢神经受损，从而导致机体对低级中枢控制能力减弱，抑制功能下降，而优势肌群如上肢屈肌与下肢伸肌等均出现肌张力明显升高现象，甚至发生痉挛[8-9]。而劣势肌群如上肢伸肌以及下肢屈肌发生弛缓性瘫痪，导致患者的肢体功能出现明显异常，运动模式发生改变，若这种肌张力升高现象持续发展，就会造成运动延滞，影响关节的活动，发展为关节挛缩，最终导致患者残疾。因此早期采取有效措施控制肌张力的异常变化是临床治疗脑卒中偏瘫的关键和重点。

Bobath技术是英国理疗师Berta Bobath与KarelBobath医师共同开发的一种康复理疗手段，主要用于中枢神经系统损伤患者的治疗，该技术通过反射性抑制手段实现对患者异常运动的干预及抑制，消除痉挛等高肌张力状态，进而促进患者运动功能的恢复[10-11]。秦剑剑等[12]研究报道，在常规治疗基础上辅以Bobath技术能够促进脑卒中患者肢体功能恢复，提高患者康复治疗效果。蒋鹏等[13]研究发现，针刺拮抗肌相应穴位结合Bobath疗法治疗中风后肢体偏瘫痉挛状态疗效优于单纯Bobath疗法。杨改萍[14]报道，推拿联合Bobath技术康复训练可明显改善缺血性脑卒中患者偏瘫肢体运动能力，效果优于单纯康复训练。上述研究提示中西医结合治疗脑卒中偏瘫效果更好。为此笔者比较了严氏手法针刺结合Bobath技术和单纯Bobath技术治疗脑卒中后上肢痉挛的效果。其中严氏手法即严隽陶教授的推拿手法，是根据脑卒中患者痉挛期的特点，采取推拿治疗抑制协同运动模式并训练患者随意运动，从而提高患者的机体协调能力与灵活性，使原来的牵张反射逐渐转为抑制，痉挛的肌肉得以放松，肌腱弹性得以有效恢复，同时可促进局部血液循环[15]。而针刺法可促使痉挛肌肉松弛，肌张力降低，实现拮抗肌与痉挛肌的平衡状态，改善上肢痉挛[16]。由于偏瘫患者上肢的屈肌肌张力较伸肌高，而下肢伸肌肌张力较屈肌高，因此本研究针刺过程中取上肢阳经穴和下肢的阴经穴，起到经络疏通、调理脏腑的作用。

本研究结果显示，治疗后治疗组FMA评分和治疗总有效率明显高于对照组，Ashworth痉挛分级明显优于对照组。证实严氏手法针刺结合Bobath技术治疗脑卒中后上肢痉挛能够明显缓解患者的痉挛状态，降低肌张力，促进患者恢复，为临床研究提供了参考依据，值得推广与应用。