骨髓单个核细胞联合颅内外血管搭桥术治疗烟雾病的疗效观察

王 华 张小广 祖 倩 方树民 王建军 何 承△

河南大学第一附属医院 1)神经内科 2)神经外科，河南 开封 475000

烟雾病(moyamoya disease，MMD) 是一种双侧颈内动脉末端及其大分支血管进行性狭窄闭塞，且以伴发颅底新生血管网为主要特征的慢性进行性脑血管病[1-2]。MMD的发病率在全球范围内相差悬殊，其中亚洲国家最高[3-4]。MMD也是影响我国人口生活质量的一项重要因素。目前认为内科药物治疗MMD的效果不确切，采用外科手术治疗以增加脑缺血区的血流量[5-6]、改善临床症状是临床常用的治疗方法。临床治疗烟雾病一般采取外科手术方式，取得的临床疗效不一[7-8]。近年来，河南大学第一附属医院对烟雾病患者采取骨髓单个核细胞联合颅内外血管搭桥的手术治疗，临床效果良好。

1 资料与方法

1．1一般资料研究对象为河南大学第一附属医院2015-05—2017-05收治的84例烟雾病患者，男39例，男45例；年龄19～69岁(45.3±4.4)岁；脑梗死29例，短暂脑出血发作38例，脑室出血及脑出血17例。入选患者均符合临床烟雾病诊断标准[10-11]，且排除能引起颅底烟雾样血管网形成的共患疾病，包括如动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、地中海贫血、脑膜炎、颅内肿瘤和放射性脑病等。所有患者签署知情同意书接受本研究。采用数字表法分为对照组与研究组各42例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法对照组实施直接颅内外血管搭桥手术，术后予以脱水降颅压、抗血小板聚集、改善脑循环、保护脑细胞、预防癫痫等综合治疗。研究组在对照组基础上加用骨髓单个核细胞治疗，将患者自体骨髓液进行体外培养分离为骨髓单个核细胞，在完成颅内外血管远、近端吻合后，用注射器抽取分离好的骨髓单个核细胞悬液通过桥血管注入缺血性脑梗死部位责任血管。

1．3观察指标治疗3个月末，比较2组治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 评分[7]、并发症发生情况，采用CT灌注成像技术[8]观察及比较2组患脑血流变化情况，比较分析2组治疗前后血清CRP与IL-10水平变化。治疗前及治疗3个月末抽取患者静脉血3 mL，采用ELISA法测定患者血清C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)炎症因子水平。测定步骤严格按照人CRP、IL-10的ELISA试剂盒(均购自上海江莱生物科技有限公司)说明书操作。

2 结果

2．1 2组NIHSS评分比较治疗前，2组NIHSS评分比较无明显差异(P>0.05)；治疗后，研究组NIHSS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2．2 2组治疗后血流变化情况比较研究组治疗后的脑脉压差、血流量以及血流峰值与对照组无明显差异(P>0.05)。见表2。

2．3 2组治疗前后CRP和IL-10炎症因子水平比较治疗前，2组CRP和IL-10水平比较无差异(P>0.05)；治疗后，研究组CRP和IL-10水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2．4 2组并发症发生情况比较研究组的并发症发生率为7.14%，明显低于对照组21.43%(P<0.05)。见表4。

2．5手术前后脑灌注成像比较见图1。

表1 2组NIHSS评分比较分)Table 1 Comparison of NIHSS scores between two

表2 2组治疗后血流变化情况比较Table 2 Comparison of blood flow changes after treatment in two

表3 2组治疗前后CRP 和IL-10炎症因子水平比较Table 3 Comparison of CRP and IL-10 inflammatory factors before and after treatment in two

表4 2组并发症发生情况比较 [n(%)]Table 4 Comparison of complications between the two groups [n(%)]

3 讨论

烟雾病是一种目前没有明确病因的慢性进行性闭塞性脑血管疾病，临床特点主要表现为单侧或双侧颈内动脉末端、中动脉或大脑前近端狭窄或狭窄合并闭塞近端颅底异常增生血管网，短暂脑缺血发作、脑梗死、脑出血等都是烟雾病常见的临床表现[14-17]。相关研究显示[18-21]，烟雾病患者的脑血流量在发病之后会降低，脉压差较正常人相比偏低，氧代谢率无发生变化，并且血流峰值还会出现一定程度的下降。相关流行病学调查报道[22-24]，约10%烟雾病患者最终会因为治疗无效而死亡，其中大部分是因颅内出血或大面积脑梗死而引起死亡的[19，25-26]，所以必须要给予烟雾病患者最及时有效的临床治疗，尽量保证患者的生命安全。

颅内外血管搭桥手术是常用来治疗烟雾病患者的一种手术方式，可以通过增加缺血区脑组织的血液供应，改善缺血脑组织的血供，降低烟雾状血管的血管张力，减轻神经功能缺失，使患者的临床症状得到有效改善[27-29]。1967年YASARGIL最先开展了颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)吻合术，从此这种新手术便作为预防和治疗脑缺血的治疗方法而获得广泛开展[4-5，30-31]。其具有创伤小、风险小，有效改善前循环血液供应的优点[32-33]，但是单纯使用颅内外血管搭桥手术治疗的效果十分有限，会引起各种不良反应，影响整体治疗效果[34-35]。干细胞移植[36]在中国一经问世，立刻引起了医学界的广泛关注，用细胞移植技术治疗疾病有望成为未来医学的发展方向。骨髓单个核细胞是一种有分化能力的细胞，是干细胞较为理想的来源，其在骨髓中大量存在，可以分为几个亚型，如内皮祖细胞、间充质干细胞、造血祖细胞，每一种亚型都具有再分化能力，尤其内皮祖细胞是一种能直接分化为血管内皮细胞的前体细胞，不仅参与胚胎早期血管的形成，也参与干/祖细胞血管的新生和形成[37-38]，可以用于临床治疗疾病，与纯化的干细胞相比，骨髓单个核细胞具有容易提取、生物特性会最大限度地保留等特点[39-40]。其可以通过旁分泌的方式释放生长因子(血管内皮生长因子和脑源性神经营养因子)，发挥促进血管新生、神经发生及免疫调节作用[41-44]。研究证实，该细胞群能够通过分化为内皮细胞、星形胶质细胞和小胶质细胞的方式发挥脑保护作用[42，45-46]，从而改善神经功能缺损，用于治疗脑血管疾病。本研究将骨髓单个核细胞联合颅内外搭桥术应用于临床烟雾病治疗，效果良好，与颅内外血管搭桥术比较，治疗前，2组NIHSS评分比较、血清CRP与IL-10水平无明显差异(P>0.05)；治疗后，研究组NIHSS(28.42±1.53)分，脑脉压差(31.13±0.78)、血流量(13.97±1.34)，以及血流峰值(157.45±2.76)、血清CRP(37.05±3.12)，IL-10(56.33±8.72)，对照组NIHSS(28.42±1.53)分，脑脉压差(31.04±0.98)、血流量(13.23±0.99)，以及血流峰值(156.28±1.27)，血清CRP(44.62±4.21)，IL-10(68.03±7.84)。研究组NIHSS评分明显低于对照组(P<0.05)，研究组CRP和IL-10水平均显著低于对照组(P<0.05)；研究组治疗后的脑脉压(灌注)差、血流量以及血流峰值与对照组无明显差异(P>0.05)，研究组的并发症发生率为7.14%，明显低于对照组并发症发生率21.43%(P<0.05)。结果显示，将骨髓单个核细胞联合颅内外血管搭桥手术来治疗烟雾病患者与颅内外血管搭桥手术相比，临床神经功能改善效果更加理想，患者的相应生理指标术后也得到明显的改善，并且并无明显增加患者各种不良反应。这可能跟骨髓单个核细胞分化为神经前体细胞，后者可以有效促进脑组织内促血管生成素1及酪氨酸激酶受体2的表达，从而促进血管生成和重建，改善神经功能有关[47-48]。无论研究组和对照组的术后脑灌注较术前均得到明显改善，而对照组和研究组的比较显示，暂未看到明显差异，可能和术后随访时间较短有关，需要进一步长期随访。

图1 上排为术前，下排为左侧术后3 d的CT灌注成像，CBF为脑血流量，CBV为脑血容量，TTP为脑血流达峰时间，显示术后双侧半球CBF、CBV均较术前明显增加，TTP明显缩短，表明脑血流明显改善Figure 1 The upper row is preoperative, and the lower row is CT perfusion imaging 3 days after surgery on the left. CBF is cerebral blood flow, CBV is cerebral blood volume, and TTP is the peak time of cerebral blood flow. The results showed that CBF and CBV in both hemispheres increased significantly after surgery compared with that before surgery, and TTP was significantly shortened, indicating that cerebral blood flow was significantly improved

对烟雾病患者采用骨髓单个核细胞联合颅内外血管搭桥治疗效果比较佳，可有效改善患者神经功能缺损及脑血流供应，降低血清CRP、IL-10炎症因子的表达，不良反应少。