软通道颅内血肿清除术治疗高龄小脑出血

柴宏伟

首都医科大学密云教学医院神经外科，北京 101500

随着老龄化社会的发展，原发性小脑出血中高龄患者(≥70岁)人数逐渐增多。高龄患者基础疾病多，对开颅手术耐受性差，尤其在基层医院，患者家属往往拒绝开颅手术。2013-06—2017-06首都医科大学密云教学医院对17例高龄小脑出血患者行软通道颅内血肿清除术，疗效确切。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2013-06—2017-06首都医科大学密云教学医院收治的具备手术指征且同意行软通道手术治疗的高龄小脑出血患者17例，男6例，女11例；年龄70～86岁，平均77.2岁。既往有明确高血压史13例，其余4例发病后血压明显升高；既往有冠心病史3例，服用抗血小板药物史2例，脑梗死史4例，糖尿病史3例。

1．2临床表现17例突然发病，主要表现为头痛、头晕，伴恶心呕吐，病情逐渐加重。入院时清醒3例，嗜睡5例，浅昏迷6例，中度昏迷3例。术前双侧瞳孔对光反射灵敏10例，迟钝7例。入院时GCS评分：3～8分3例，9～12分6例，≥13分8例。

1．3影像学检查头部CT示，出血灶位于小脑半球15例，左侧9例(52.9%)，右侧6例(35.3%)，小脑蚓部2例(11.8%)，出血破入脑室5例(29.4%)，幕上脑室扩大2例(11.8%)。根据多田公式计算出血量为10～25(17.71±1.53)mL。

1．4手术方法备皮后，标记正中矢状线、枕外隆突、乳突，画出横窦、乙状窦的位置。穿刺点选择同侧横窦中点下方2.5 cm处[1-2]，因此处能有效避开静脉窦，且枕骨鳞部较薄、枕骨坡度容易钻孔，相应区域小脑半球血管较少。于穿刺点粘贴电极片后行头CT检查，根据CT确定穿刺靶点位置，选择血肿最大平面距血肿边缘0.5～1 cm处。穿刺点到目标点的距离即为引流管进入颅内的深度。入手术室后患者侧卧位，出血侧小脑位于上方，常规消毒铺巾后钻孔，使用带导丝的12#硅胶引流管，按CT标示的角度和深度向血肿靶点穿刺(图1)，穿刺成功后可见陈旧血从引流管溢出，固定引流管于头皮上，用5 mL注射器接引流管尾端，轻轻回抽，分次缓慢抽吸陈旧血液，一般为血肿总量的20%～40%，达到部分缓解颅内压力的目的。术后4～6 h复查CT了解置管的位置及血肿的剩余量，根据血肿残留量应用尿激酶2万～3万U，2～3次/d引流管内注入促进血肿液化引流，每隔1 d复查头颅CT待血肿液化、引流满意后拔除引流管。对血肿破入第四脑室伴脑室铸型、脑积水者，软通道清除术前留置侧脑室外引流管。

1．5疗效评价术后3个月采用Glasgow预后分级(GOS)进行评价，分为死亡(1级)、持续植物状态生存(2级)、重度残疾(3级，神志清醒但生活不能自理)、轻度残疾(4级，虽有残疾但日常生活基本能够自理)和恢复良好(5级，虽有微小残疾但能重返社会正常工作)[3-4]。

2 结果

15例一次性准确置管，2例略有偏差在血肿边缘(图2)。1例拔除引流管后再出血，家属选择再次行软通道穿刺清除血肿恢复良好。1例肺部感染后家属放弃治疗死亡，余16例随访3个月。GOS评分：5分7例(41.2%)，4分5例(29.4%)，3分3例(17.6%)，2分1例(5.9%)。

3 讨论

我国脑出血的年发病率高达50.6/10万～80.7/10万，居我国老年人三大死亡原因之首[5]。小脑出血发病率占脑出血的10%[6]，齿状核最好发，蚓部也少有出血，血肿可破入脑白质及四脑室，导致脑干受压或直接侵犯脑干引起意识障碍[7]。后颅窝容积小，

术前 术后 术后2周图1 小脑蚓部出血行软通道颅内血肿清除术Figure 1 Lumbrical hemorrhage of cerebellum underwent soft channel intracranial hematoma removal

术前 术后 术后2周图2 左侧小脑半球出血行软通道颅内血肿清除术Figure 2 Left cerebellar hemisphere hemorrhage underwent soft channel intracranial hematoma removal operation

代偿力有限，小脑出血量大者可引起急性枕骨大孔疝而死亡，病死率25%～33%[8]。小脑出血发病急、进展快、病情凶险[9-10]。我国专家认为，小脑出血量≥10 mL，或第四脑室、脑干受压合并梗阻性脑积水的患者应行手术治疗[11]。目前，幕下开颅血肿清除术是治疗小脑出血的常规手术方法。然而开颅手术必须气管插管全麻，手术操作时间长、创伤较大，高龄患者难以承受[12-14]。高龄患者家属存在消极现象，大部分不同意开颅手术，要求保守治疗甚至放弃治疗，因此，微创手术尤其重要，手术时间短、创伤小，患者及家属容易接受。

随着小脑出血微创手术的开展，我科曾尝试使用硬通道穿刺小脑出血。但硬通道穿刺过程中穿刺针角度不易调整，术后患者枕部有异物体位受限，枕骨鳞部骨质薄固定性差，穿刺针容易晃动损伤脑组织。通过近几年软通道穿刺治疗小脑出血的临床实践，认为软通道有下列优势：穿刺过程中可调整引流管方向和深度；引流管质地柔软，管前端采用具有多个侧孔的圆形硅胶头，且其进入脑组织时为钝性前进，可有效减少引流管对血管、神经纤维、脑组织等造成的损伤[15]；在引流大血肿的过程中，引流管有良好的变形性，不随血肿腔的缩小和变形影响引流效果，且治疗过程中可根据引流情况调整引流管深度；引流管容易固定，对体位无影响[16-17]。软通道颅内血肿清除术操作简便、创伤小，术中抽吸部分血肿后可紧急缓解颅内高压，解除血肿对重要结构的压迫及对脑脊液循环的影响，进而减轻脑水肿及脑积水，降低病死率，提高生存质量[18-20]。术后持续引流，血肿能达到大部清除。

影响手术效果主要有两点：(1)能否精准穿刺；(2)能否尽量减少并发症。如何提高穿刺的精准度，关键是把握好穿刺的角度和深度。刘振川等[21-22]提出的穿刺小脑及四脑室成功经验是，可将引流管远端指向对侧眉弓外侧至乳突尖部的区域。术前应根据CT认真测量，确定骨性标志。目前提高穿刺精准度较好的有导航辅助及立体定向，但这些设备一般昂贵、复杂，基层医院大多不具备。近2 a我院尝试3D-slicer软件辅助定位，提高了穿刺精准度，期待在今后的研究中做出总结。术中患者应保持良好体位，如躁动应予以镇静。枕颈部肌肉较厚，穿刺时头皮应保持自然松弛，固定好穿刺点，避免移位。术后再出血和颅内感染是常见且棘手的手术并发症。防止术后再出血应注意：尽量于出血后6 h血肿稳定后穿刺；穿刺成功后抽吸血肿应轻柔，不能用力，量不必多，抽取血肿量1/3足以减压；控制好血压，避免血压大幅波动[23]。本组1例拔除引流管后再出血，选择再次行软通道穿刺清除血肿后恢复良好。微创穿刺术置管后在分次注射尿激酶溶解血凝块操作过程中，增加了颅内感染的机会，注意严格执行无菌操作。本组出现颅内感染2例，予美罗培南抗感染后好转。

软通道颅内血肿清除术治疗小脑出血也存在一定的局限性，如血肿引流较慢，引流不完全，穿刺导致脑组织和小血管的损伤等。但总体上看，软通道颅内血肿清除术治疗小脑出血微创且疗效确切，提高了生存率，适合高龄小脑出血的救治，对70岁以上高龄患者尤其基础疾病较多的患者手术适应证可适当放宽。