脑出血合并糖尿病与大于截断值应激性高血糖的近期预后对比

王彦月

重庆医科大学附属大学城医院神经中心，重庆 401331

43%～59%的出血性脑卒中患者发生早期高血糖[1-4]。DUNGAN等[5-7]将非糖尿病出现的诸如此类现象界定为应激性高血糖。最近的临床研究和荟萃分析表明，高血压、糖尿病、应激性高血糖、抗凝血和抗血小板药物的使用均是导致ICH和影响其预后的危险因素[8-22]。但排除其他主要危险因素和心、肺、肝、肾严重疾病，系统地研究糖尿病与大于截断值(FBG>7.8 mmol/L)[23-25]应激性高血糖对ICH患者近期预后影响的报道较少。

1 资料与方法

1．1病例选择运用医院信息系统(HIS)，按ICD-10国际疾病分类，以出院第一诊断收集2012-01—2016-12重庆三峡中心医院神经内科、急救分院、百安分院、御安分院，重庆医科大学附属大学城医院神经中心脑出血住院治疗患者3 352例(≥18岁)。所有患者为急性首次起病，发病后0.5～24 h入院并进行头颅CT扫描证实，符合美国卒中协会脑出血诊断标准[26]。抽取次日清晨空腹血糖和糖化血红蛋白。排除高血压脑出血患者2 466例，正在进行抗凝治疗者8例，抗血小板治疗者74例，严重心、肺、肝、肾疾病29例。最终符合入选标准的患者共169例，将其分为脑出血合并糖尿病组(ICHDM组)53例和脑出血合并应激性高血糖组(ICHSHG组)116例。糖尿病患者于入院前用磺脲类或胰岛素控制血糖，其余病例入院前未用影响血糖的药物。纳入病例均内科保守治疗，并有详细的临床资料记录，包括人口学特征、既往史、临床表现、治疗药物、治疗转归、实验室资料、影像学资料及出院诊断等。

1．2研究方法(1)收集患者一般情况：吸烟：平均>10支/d，时间>1 a；酗酒：平均≥50 g/d，时间>1 a；(2)比较患者入院空腹血糖、血脂等相关指标；(3)脑出血量按多田公式计算，血肿体积=π/6×a×b×c(a为血肿的最大直径，b为最大直径垂直的直径，c为血肿的层面数)，并按基底节区、脑叶区、丘脑、小脑、脑干、其他归纳比较出血部位；(4)依据神经功能缺损评分标准[27-30]评分了解患者入院时神经功能缺损程度；(5)由于患者住院时间不一，选定对住院21 d后存活的患者按Barthel指数评分标准，评定日常生活能力(ADL)。评估内容包括10项，洗澡5分，修饰5分，进餐10分，穿衣10分，用厕10分，可控制大小便各10分，上下楼梯10分，床椅移动15分，平地行走45 m 15分。100分为独立，75～95分为轻度依赖，50～70分为中度依赖，25～45分为中度依赖，0～25分为完全依赖。从抽取空腹血糖时至住院21 d死亡者作为完全依赖病例进行统计。

2 结果

2．1 2组入院时一般资料比较2组性别、年龄、主要并发症、甘油三酯水平、HDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组吸烟、酗酒、血糖水平、胆固醇、LDL-C、出血量和入院神经功能缺损评分比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.001)。见表1。

2．2 2组出血部位比较2组出血部位比较差异无统计学意义(χ2=0.447，P=0.994)。见表2。

2．3 2组预后比较ICHDM组21 d后Barthel指数评分显著优于ICHSHG组(P<0.001)。见表3。

2．4有序多分类Logistic回归分析根据有序多分类Logistic回归分析，在校正年龄、性别、吸烟、酗酒、主要并发症、血糖水平、血脂水平、出血量和入院神经功能缺损评分后，结果发现，大于截断值的应激性高血糖是影响预后的主要因素，显著增加预后不良的风险(OR=7.07，95%CI3.16～15.83)。

3 讨论

ICH早期出现高血糖是一种普遍现象。在应激状况下，适度的血糖升高，可保证脑的能量供应，对大脑有保护作用，但过高的血糖会加重脑细胞的损伤，导致预后不良[10-14，18，31-32]。这些报道以糖尿病和非糖尿病高血糖合并研究者居多，对于非糖尿病脑出血早期出现应激性高血糖的患者，影响其预后的血糖截断值目前也尚未统一[18，33-34]。但多数学者认为，FBG>7.8 mmol/L是导致ICH不良预后的危险因素[23]。

高血糖影响ICH预后的机制目前尚未完全阐明。动物实验表明，高血糖可能通过诱导神经细胞凋亡[35-37]，降低自我吞噬[38]，增加超氧化物产物[39-41]，下调水通道蛋白-4(AQP-4)[42-44]，增加脑水肿和血肿周围细胞的死亡[45-47]等途径对大脑产生有害的影响。尽管动物模型只是部分模拟了临床特征，还未得到人类的一一证实，但对临床实践及研究仍然有一定的指导作用。

本研究提示，入院时ICHSHG组比ICHDM组神经功能缺损程度重(P<0.001)，出血量大(P<0.05)。经有序多分类Logistic回归分析，校正影响ICH诸多因素后，发现大于截断值的应激性高血糖是影响预后的主要因素。可能原因有：(1)非糖尿病患者脑出血时，受更大程度应激反应的影响，血糖陡增并超过截断值水平，引起出血量增加和严重的神经功能损伤，导致近期预后不良。一项创伤性脑出血研究表明，非糖尿病高血糖患者比糖尿病患者病死率高[48-49]，且非糖尿病高血糖患者更易引起血肿扩大[50-52]、血肿周围水肿[53]，导致继发性脑损伤。(2)胰岛素抵抗[54-55]。(3)住院期间非糖尿病高血糖很少得到有效的治疗[56]。(4)应激性高血糖组中可能存在未明确诊断的糖尿病、糖尿病早期或血糖调节异常的患者[57]。(5)可能与不良的生活饮食习惯有关[58]。本研究也表明，ICHSHG组比ICHDM组吸烟、酗酒者多，胆固醇、LDL-C水平高(P<0.05或P<0.001)。这些因素或许是ICHSHG组比ICHDM组预后差的原因。

表1 2组入院时一般资料比较Table 1 Comparison of general information at admission between the two groups

表2 2组出血部位比较 [n(%)]Table 2 Comparison of bleeding sites in 2 groups [n(%)]

表3 2组21 d后Barthel指数评分比较 [n(%)]Table 3 Comparison of Barthel index score after 21 days in 2 groups [n(%)]

ICH合并大于截断值的应激性高血糖对患者病情及近期预后有非常不利的影响。建议临床医生及时、定期监测血糖浓度，严格控制高糖饮食摄入和含糖液体静脉输入。对FBG>7.8 mmol/L者，首选足量的胰岛素[59]，保持血糖在合理水平。研究发现，脑细胞内有胰岛素受体[60-64]，胰岛素可与胰岛素受体结合，降低脑细胞对葡萄糖的摄取和脑组织中的糖浓度，纠正细胞酸中毒[65-66]，同时胰岛素可降低外周血糖浓度，从而减少脑细胞损伤。