腰大池引流在面肌痉挛显微血管减压术中的作用

冯清林 范仕兵 赵 锐 吴 瑶 李 冀 冉住国 刘明冬

重庆三峡中心医院神经外科，重庆 404000

面肌痉挛是以第Ⅶ对脑神经所支配肌肉间歇性不自主收缩为特点的运动障碍，主要表现为面部表情肌的不自主阵挛或紧张性收缩[1-5]。通常累及单侧，往往从眼轮匝肌开始，逐渐累及同侧口周、颈阔肌和其他面部表情肌。虽然绝大多数人认为其是一种良性病变，但会引起患者的功能性失明、社交障碍，影响患者生活质量。常规的治疗方法包括肉毒素注射和显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)，随着对疾病认识的加深和手术技巧的提高，显微血管减压术已成为治疗面肌痉挛的重要手段。但MVD属于开放性手术，需在全麻下开颅并识别、垫开责任血管，病死率0.1%～1%[6-9]。因此，如何提高MVD手术安全性，降低手术并发症是一项重要的课题。释放脑脊液是MVD术中的关键步骤，安全充分释放脑脊液是手术步骤的基础。本研究回顾性分析2012-02—2017-12重庆三峡中心医院神经外科109例行MVD的面肌痉挛病例资料，评价术中通过腰大池引流释放脑脊液对缩短责任血管显露时间、预防小脑挫裂伤及岩静脉属支及远隔部位出血的作用，为预防和减少MVD相关并发症提供依据。

1 对象与方法

1．1临床资料选取109例行MVD的面肌痉挛患者，年龄32～65.5岁，平均42.5岁；男51例，女58例。56例术前行腰大池引流术，术中引流释放脑脊液患者纳入实验组，53例术前未行腰大池引流术纳入对照组，2组平均年龄、性别差异无统计学意义(P>0．05)。见表1。

表1 2组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups

1．2影像学资料109例患者术前均行头颅MRI辅助诊断，排除其他继发性疾病。经MRTA检查可见确切神经血管压迫(图1)，且临床症状符合原发性面肌痉挛的诊断。

1．3手术方法109例患者均行MVD手术解除神经血管压迫。实验组全麻成功后，取侧卧位，胸背平面与床面垂直，同时让其下肢和头尽量向胸腹屈曲，使腰背部后弓，取腰3、4椎间隙行腰大池置管引流。后于耳后作一长约4 cm直切口，切开皮肤，分离肌肉，显露颅骨。颅骨钻孔后扩大骨窗至直径2.0～2.5 cm。上缘显露至横窦下方，前缘至乙状窦后方。后打开引流管，释放脑脊液，根据硬脑膜张力及塌陷程度，持续引流30～40 mL脑脊液，分离显露责任血管(图1)。手术完毕时，垫开责任血管后即拔除腰大池引流管。

2 结果

实验组责任血管显露时间<10 min者明显多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；实验组术中小脑挫伤、术中所见出血及远隔部位出血、术后CT所见挫伤者均少于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组责任血管显露时间及并发症发生情况比较 [n(%)]Table 2 The time of exposing the responsible vessels and the incidence rates of complications between two groups [n(%)]

3 讨论

面肌痉挛是一种以面部抽搐为主要临床表现的良性疾病，但给患者带来极大的不便，影响其生活质量，需早期识别诊断，排除继发原因，并制定适当的治疗方案。对于症状较轻、病程早期的患者可考虑口服卡马西平、氯硝西泮、加巴喷丁及巴氯芬等药物，但目前唯一能够治愈该病的是显微血管减压手术。显微血管减压术是目前公认的能够有效治疗原发性面肌痉挛的安全术式，治愈率可达85%～90%，10 a缓解率可达84%[10-16]。术后并发症包括面瘫、听力障碍、声带麻痹、饮水呛咳、颅内出血、伤口感染、颅内感染和脑脊液漏等，术中、术后出血尤为严重。尽管神经电生理监测技术的应用很大程度上降低了并发症的发生率，但还存在一些促使并发症发生的危险因素[17-26]。满意显露是手术成功的关键，而显露过程对脑组织的保护对防止脑损伤、出血等严重并发症至关重要。打开硬脑膜后，多数病人脑脊液引流并不充分，尤其年轻患者小脑组织饱满，绒球发达，张力往往较高，这种情况下如果急于接近桥小脑角池，势必会造成小脑组织损伤[27-33]。MVD术后小脑挫裂伤多由于显露过程中手术操作不当引起。小脑皮质下挫裂伤主要见于脑压板用力过猛使小脑过度牵拉，导致小脑水肿、血肿形成，甚至在术后几天出现迟发性小脑内血肿[34-41]。腰大池置管引流术是通过持续、匀速、缓慢引流脑脊液，从而达到治疗目的，患者脑脊液引流速度为10～15 mL/h，每天引流总量约150 mL，腰大池引流系统可有效避免虹吸及反流，并可根据调节集液腔高度，控制脑脊液引流速度。自腰大池引流术提出以来，其在蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑脊液漏、切口漏中广泛使用[42-44]。本研究发现，通过术中引流释放脑脊液可缩短责任血管显露时间，降低术中小脑裂伤发生率，且未见明显腰大池置管后相关并发症。

图1 黑色箭头所指为术前MRTA、术中所见责任血管Figure 1 The black scissors in the pictures refer to the MRTA of preoperative and the responsible vessels seen during the operation

在显微血管减压手术过程中，岩静脉既是主要路障也是重要解剖学标志，对术中岩静脉处理方式也一直存在争议。LV等[45]报道，岩尖部肿瘤切断岩静脉非常安全，因岩静脉已被肿瘤压迫变形或移位，其他引流静脉已经完全代偿岩静脉。LEE等[46]的大样本量MVD手术观察中，岩静脉被切断并无明显并发症，认为小脑出血、水肿及梗死的频繁发生与岩静脉切断无关，而主要与小脑过度牵拉、压迫有关。虽然大部分病人切断岩静脉并不会导致并发症，然而并发症仍可能发生，这与不同病人岩静脉解剖结构有关，其他静脉属支能否代偿被切断的岩静脉是关键。MVD术中在分离覆盖在小脑表面及神经的蛛网膜时，应缓慢释放脑脊液，沿后组脑神经处从下往上分离，必要时开放枕大池。尽量避免过多过快释放脑脊液，否则可能导致颅底、天幕附近岩静脉出血，甚至幕上远隔部位出血。术中岩静脉破裂出血是MVD术中最危险的情况之一，如不能可靠止血，可威胁病人生命。而通过术中腰大池引流缓慢、适量释放脑脊液，可降低岩静脉及其属支的破裂及远隔部位桥静脉撕裂造成出血的概率。

本研究提示，通过术前腰大池引流，术中缓慢、适量释放脑脊液是安全有效的治疗方法，可明显缩短术中责任血管显露时间，降低小脑挫伤及岩静脉属支及远隔部位出血的发生率。