多槽硅胶引流导管在微创胸外科的临床应用*

梁宝磊，蔡庆勇，梁贵友，魏豪，石珂，邵长海，徐刚，汤阳，陈安平

（遵义医学院附属医院 胸外科，贵州 遵义 563000）

现阶段胸外科手术已经开展无管胸腔镜外科手术[1-3]，术后可不留置胸腔引流管。但常规术后仍应行胸腔引流管，且自发性气胸、胸腔积液及脓胸患者仍需留置胸腔引流管。常规根据胸腔内气体、液体及渗出液情况留置胸腔引流管1、2根，排除气体和收集胸腔内液体，使得肺膨胀而恢复其功能。而应用胸腔引流管材料各不相同，有留置乳胶管、硅胶管及Foley尿管[4]或是应用“猪尾巴导管”等[5-6]。多槽硅胶引流导管最早应用于心脏手术[7]，随着其应用的不断扩展，有胸外科医师将此管应用于普胸外科手术。但与传统引流方法相比较效果如何，尚缺乏前瞻性对比研究资料[8]。笔者设计前瞻性随机对照试验，在胸腔镜手术后对比留置多槽硅胶引流导管+自带负压硅胶球囊与传统留置引流管外接水封瓶方式，以期评价多槽硅胶引流导管+自带负压硅胶球囊的可行性和优越性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月-2017年9月该院连续收治常规胸外科疾病患者160例。其中，男性140例，女性20例；年龄20～68岁；均行胸腔镜手术。纳入标准：胸腔镜手术（包括肺大疱、肺癌、肺错构瘤、胸腺瘤及心包囊肿等）皆为连续收治，术前检查无手术禁忌证，符合伦理学标准。排除标准：①胸膜腔广泛粘连；②胸部感染性疾病（如肺脓肿、肺结核等），术后因出现脓胸更换引流装置或需其他原因行胸腔冲洗增加带管时间均未纳入。患者及其家属知情同意。

1.2 分组

根据术后应用引流管不同，采用随机数字表法进行分组，将其分为负压组（应用多槽硅胶引流导管+自带负压硅胶球囊）和对照组（传统胸管+水封瓶），每组各80例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.3 引流管置入方法

胸腔镜手术后，单孔胸腔镜[9]由手术切口置入；多孔胸腔镜[10]由腋中线观察孔或于位置最低操作孔置入；上叶切除术后留置两根多槽硅胶引流管上管留置于胸膜顶，下管留置于膈肌表面；下叶切除术后多槽硅胶引流管留置于后肋膈角（见图1）。外部不接水封瓶，接自带负压硅胶球囊（见图2），术后麻醉师膨肺拔出气管插管时由医生自行按压负压球囊，缓慢创造负压直至肺完全膨胀。对照组用传统胸管加水封瓶引流。见图3。

表1 两组一般资料比较 （n =80）

图1 术后留置多槽硅胶引流管

图2 负压硅胶引流球囊

图3 传统胸腔引流装置

1.4 评价指标

术后24 h累积胸腔积液引流量，总引流量、拔管时间（拔管指证：24 h引流量＞100 ml，无漏气，胸片提示肺膨胀良好），术后胸穿次数（胸腔内积液无法通过引流管流出，行胸腔穿刺或拔管后需再次胸腔穿刺的次数），术后住院时间、术后第1天与第3天采用数字疼痛分级法描述的疼痛程度（numerical rating scale,NRS）[11]及术后胸腔出现活动性出血引流效果。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后24 h累积胸腔积液引流量比较

两组各有2例因活动性出血特殊情况外，负压组与对照组24 h累积胸腔积液引流量分别为（259.36±101.52）及（206.92±93.74）ml。两组术后24 h累积胸腔积液引流量比较，差异有统计学意义（t=3.352，P=0.001），负压组术后24 h累积胸腔积液引流量较对照组增加。

2.2 两组术后总引流量比较

两组各有2例因活动性出血特殊情况外，负压组与对照组总引流量分别为（348.78±133.31）及（376.79±176.73）ml。两组术后总引流量比较，差异无统计学意义（t=-1.118，P=0.265）。

2.3 两组拔管时间比较

两组各有2例因活动性出血特殊情况外，负压组与对照组拔管时间分别为（2.23±0.62）及（2.93±0.73）d。两组拔管时间比较，差异有统计学意义（t=-6.507，P=0.000），负压组拔管时间较对照组缩短。

2.4 两组术后胸穿次数比较

两组各有2例因活动性出血特殊情况外，负压组与对照组术后胸腔穿刺次数分别为（0.14±0.35）及（0.50±0.64）次。两组术后胸穿次数比较，差异有统计学意义（t=-4.347，P=0.000），负压组术后胸穿次数较对照组减少。

2.5 两组术后住院时间比较

两组各有2例因活动性出血特殊情况外，负压组与对照组术后住院时间分别为（3.29±1.11）及（4.63±1.30）d。两组术后住院时间比较，差异有统计学意义（t=-6.897，P=0.000），负压组术后住院时间较对照组缩短。

2.6 两组术后第1、3天NRS疼痛程度比较

两组各有2例因活动性出血特殊情况外，两组术后第1、3天NRS疼痛程度比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；负压组术后第1天中、重度疼痛程度较对照组减少，负压组术后第3天NRS中、重度疼痛程度仍较对照组减少。见表2。

2.7 两组术后活动性出血的平均每小时出血量比较

负压组1例术后26 h引出血性胸水2 100 ml，另1例术后28 h引流血性胸水2 000 ml；期间通过输血、补液及应用止血药物等方法未收到控制出血的效果，均行胸腔镜探查止血术[13-17]。对照组1例术后6 h引出血性胸水800 ml；另1例术后8 h引出胸水1 000 ml，直接行胸腔镜探查止血术。4例术中发现均为创面广泛渗血，无明显血管活动性出血，经电凝或超声刀广泛电凝止血成功。负压组与对照组出现活动性出血，术后平均每小时出血量分别为（76.10±6.61）及（129.17±5.90）ml。负压组术后平均每小时引流量较对照组减少。

表2 两组术后第1、3天NRS疼痛分级比较[n =78，例（%）]

3 讨论

随着微创手术的普及，切口越来越小、疼痛情况也随之减轻。有中心开展术后不插胸管[1-3]的方法减轻患者痛苦，但由于胸腔手术后进行性血胸等严重并发症的存在，全国各中心大部分术后仍留置胸腔引流管。如何改进胸腔引流的办法、减少患者术后并发症是笔者思考的问题。

传统引流管存在以下几个问题：①引流管管径较粗：直径约2.0 cm，术后经肋间置入，术后压迫肋间神经，疼痛常较切口疼痛剧烈；②引流管材质：常规为乳胶引流管或塑料引流管，乳胶管材质软，术后易出现管腔闭锁、影响引流效果。塑料引流管材质过硬，压迫肋间神经引起疼痛更为剧烈；③负压较小：传统胸管加水封瓶引流，需要患者自行咳痰排除胸腔内积气、积液促进肺膨胀，年龄较大的患者或术后活动能力差的患者拔管时间延长。改良的胸腔引流瓶可加负压吸引装置，持续的负压吸引可加快肺膨胀，但需要固定在负压吸引器或墙壁负压吸引的附近，影响患者的术后活动；④活动不便：患者术后携带水封瓶活动不便，水封瓶掉落或管瓶连接处脱落易出现气胸，延长带管时间；⑤引流管侧孔需自行修剪：传统胸管需由术者或助手在术中进行修剪，引流效果与侧孔的大小、多少及引流管摆放位置关系密切。使用多槽硅胶引流导管+自带负压硅胶球囊优点明显：①多槽硅胶引流导管（19 F）较常规胸引管管径较小、切口小、一般不超过8 mm，能改善患者术后疼痛，提高患者术后有效咳嗽能力及活动能力，促进肺的复张、加快患者康复，故术后第1天疼痛减轻。而资料显示术后第3天疼痛仍较留置常规引流管的减轻可能与拔管的提前有一定关系，因而住院时间也缩短；②四槽设计提供比传统剪孔引流管更大的组织接触面积，中心十字结构增强了拉伸强度和伸缩性，不会在负压状态出现管腔闭锁，加速肺的复张，提前拔管时间。引流管在后肋膈角摆放，将积液充分引流，而总引流量区别不大，术后再次需要胸腔穿刺的例数减少；③携带方便，避免水封瓶掉落而再次出现气胸的情况；④多槽硅胶引流导管+自带负压硅胶球囊，自行创造负压，自控性强。患者可根据自行情况调节负压大小，如出现负压吸引壁层胸膜的情况，可随时减少负压，也一定程度上降低患者术后疼痛，年龄较大或活动不便的患者更适宜使用。有文献记载术后持续胸腔负压吸引可诱发ARDS、复张性肺水肿等，对患者生命威胁巨大。本方法特点是自控性强，根据患者耐受情况，胸腔内积气及积液情况灵活控制，负压可控。故术后可在医生指导下维持1个相对可靠的压力。有文献统计数据显示，肺切除手术后应用负压吸引器持续性的负压吸引并未减少迁延性肺漏的时间，不建议使用。考虑使用负压吸引器持续负压吸引不利于患者活动，且胸膜反应较重、患者体验感差及抗拒心理较强。PETER等研究表明，持续性负压吸引可能导致纵隔移位，影响静脉回流，加重低压性出血等[12]。苟云久等利用Meta分析数据显示，肺切除手术术后应用负压吸引器持续性的负压吸引并未减少迁延性肺漏的时间，不建议使用[13]。ALESSANDRO等研究后建议，使用间断低负压吸引的方法，可使患者取得较好的效果[14]。

随着微创器械的发展、镜头放大倍数增加及能量平台的使用，术后活动性出血的情况减少，但胸腔粘连[15-16]、过度扶镜Trocar致肋间血管出血[17]、电凝钩烧痂脱落、血管夹的脱落[18]、endo-GIA钉高选择失误引起钉合不牢或钉合失败引起出血[19]及超声刀使用不当[20]引起凝闭组织或血管再出血情况时有发生，故术后仍存在一定概率出现活动性血胸。术后活动性出血发生率与使用引流管无直接关系，但通过引流管观察引流情况有区别，负压组较对照组术后平均每小时引流量减少。在一段时间里未达到胸腔镜探查止血的指征[21]，延长观察引流情况的时间、增加止血药物应用及增加输血量，但出血情况未缓解，经胸CT检查后考虑凝固性血胸的可能，行二次开胸探查止血。原因考虑为术后出现活动性出血，短时间大量的血液快速淤积于胸腔形成血凝块，虽然有四槽引流、引流槽较长，但引流情况不如传统的2.0 cm粗管易于观察活动性出血，有一定的局限性。

综上所述，本法特点在于患者体验感较强，患者活动自如、更利于患者下床活动，负压可控。多槽硅胶引流导管+自带负压硅胶球囊效果优于常规胸管+水封瓶效果，建议常规胸腔镜肺叶切除、纵隔肿瘤切除、肺大疱切除及胸膜活检等患者术后使用。而胸腔粘连严重、患者凝血功能偏差或有潜在出血可能患者建议使用传统胸管加水封瓶引流。